膝关节骨性关节炎-骨科廖江锋

膝关节骨性关节炎廖江锋骨性关节炎（OA）又称退行性骨关节病，是一种由于关节软骨退行性变，引起关节软骨完整性破坏及关节边缘软骨下骨板病变，继而导致关节症状和体征的一组慢性退行性关节疾病。易受累关节有膝关节、髋关节、脊柱、手等，其中膝关节炎占41%。一、概述—定义一、概述—定义膝关节炎又称膝关节骨关节病、退行性关节炎、增生性关节炎、老年性关节炎等。它是一种从软骨退行性变开始而累及骨质、滑膜等关节结构的慢性损伤性疾病，伴随修复通常有炎症过程，故称之为骨性关节炎。该病是引起中老年人关节疼痛和关节功能障碍（包括关节畸形）的常见疾病。即通常我们所说的骨刺、骨质增生、罗圈腿等。二、病因和发病机制•个体因素：女性多见，尤其肥胖。•饮食因素：营养不良可导致和加重本病的进展。•免疫学异常。•气候因素：常居潮湿、寒冷环境的人发病率高•生物力学因素：穿高跟鞋。•医源性因素：长期使用皮质醇类药物。二、病因和发病机制膝关节骨关节炎外伤、骨折、脱臼等。老年人长期活动，膝关节退行性改变，骨刺形成。多见于体力劳动者，体型肥胖者。通常进展缓慢。继发性原发性原发性因素•1、年龄•2、性别女多于男•3、遗传•4、体重•5、饮食•6、气候•7、药物继发因素挫伤拉伤扭伤骨折脱臼•半月板本质上是一种软骨组织，但它是纤维软骨，不同于关节软骨，关节软骨是透明软骨。•膝关节：膝关节是最大最复杂的关节，由股骨内外侧踝和胫骨内外侧踝以及前方的髌骨组成，关节又由关节面，关节囊，关节腔组成。关节囊宽阔而松弛韧带发达，其中，位于关节囊前臂的髌韧带尤为强大。在关节囊内，有膝交叉韧带和关节半月板。膝交叉韧带连接股骨和胫骨，分前交叉韧带和后交叉韧带。前交叉韧带可阻止胫骨向前移位；后交叉韧带可限制胫骨向后移位。关节半月板，由纤维软骨构成，共有两块。内测半月板成C形；外侧半月板呈O形。内外侧半月板分别位于股骨和胫骨的同名踝之间。半月板的上面微凸，下面平坦，可使股，胫两骨的关节面更为适应。从而增强关节的灵活性和稳固性。半月板本质上是一种软骨组织，但它是纤维软骨，不同于关节软骨，关节软骨是透明软骨，是自然界中摩擦系数最小的物质，关节囊和软骨分泌关节液，减少关节活动的磨损。二、病因和发病机制关节的基本结构：关节面、关节软骨、关节腔、关节囊关节软骨：厚度约为2-7mm软骨表面光滑，摩擦系数很小，故有利于关节活动。关键因素：随着年龄的增长及关节超负荷使用和磨损，黏多糖不断从关节中流失，合成黏多糖的能力不断减弱。二、病因和发病机制正常软骨软骨局部变软、糜烂、变薄脱落边缘出现骨刺不断流失继续流失二、病因和发病机制病理•滑膜的各种炎性反应、增生和表面渗出。•关节囊的增厚和粘连。•关节软骨的软化、撕裂、磨损。•骨赘形成。•1.疼痛根据疼痛程度从轻微到严重可分为五度:•1度：不痛•2度：轻度•3度：中度•4度：重度•5度：剧烈多数患者膝痛属于轻度和中度，多为钝痛，伴沉重感、酸胀感，淤滞感，活动不适。三、临床表现疼痛特点•无痛•活动痛•负重痛•主动活动痛•静止痛症状体征2.肿胀：部分患者关节肿胀，并反复发作。3.畸形：膝关节可出现内翻或外翻畸形，关节骨缘增大。有些患者不能完全伸直膝关节，严重者则膝关节呈屈曲挛缩畸形。4.功能障碍•初期•发展缓慢，无强烈的自觉症状•疼痛从初期持续到终期，以膝盖用力是疼痛明显•疼痛导致挛缩•中期•症状不易去除•炎性表现：肿胀、发热•关节腔积液三、临床表现三、临床表现•挛缩明显，疼痛加剧，活动受限•磨损明显，膝关节变形，活动时摩擦音•终期•疼痛加剧、日常活动受限，关节严重畸形：“O”型腿或“X”型腿临床表现四、辨证与诊断诊断要点•病史•症状体征•影像学检查•实验室检查膝关节OA诊断标准近1个月内反复膝关节疼痛X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化、和（或）囊性变、关节缘骨赘形成关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC2000个/ml中老年患者（≥40岁）晨僵≤30min活动时有骨摩擦音（感）符合1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条影像学检查方法X线平片CT检查MR检查关节造影、关节镜检查影像学表现关节肿胀关节破坏关节退行性变关节强直关节脱位关节肿胀T1WIT2WI关节破坏—神经性关节炎所致的关节破坏和周围软组织的骨化。关节破坏关节退行性变关节退行性变纤维性强直骨性强直滑膜的改变滑膜增厚，表面不规则，呈结节状改变。滑膜增厚滑膜增厚，表面不规则，呈结节状改变关节软骨的改变软骨水肿软骨囊性变软骨变薄、磨损软骨破坏小囊状缺损层次模糊消失表面毛糙局部全层缺失弥漫性变薄T1/SPIR/3D/FFE关节软骨三维重建图像直观显示缺失区域髌骨关节软骨局部全层缺失↗骨性关节炎伴骨赘及游离体•减轻或消除疼痛•矫正畸形•恢复或维持关节功能•改善生活质量五、治疗2020/2/1343膝关节骨性关节炎的治疗•一、非手术疗法•二、手术疗法2020/2/1344骨性关节炎的非手术治疗•病人教育和咨询•适当休息、功能锻炼•消除关节劳损因素•理疗、激光照射•针刺疗法•辅助工具•注射疗法•药物2020/2/1345病人教育和咨询通过多种方式开展患者教育，普及骨关节炎病因、预后和治疗方面的知识。既往我国对骨关节炎的认识有许多误区，要让患者对疾病的性质和治疗基本原则有正确的了解.医生应让患者确信，多数骨关节炎患者能进行正常的生活，通过采取一系列简单有效的措施，如休息和锻炼、止痛药物，体疗和减轻体重能够减轻症状、改善功能。2020/2/1346应鼓励患者改变不良的生活方式和运动形式，进行适当形式的活动，避免一些不适当的、可能加重关节退变的活动。2020/2/1347适当休息•在病情允许的范围内工作和生活，不可使受累关节过度负重、受潮、受凉、过于劳累，并应避免久坐、久站。不应使膝关节处于某一体位长久不动，应适当活动关节。2020/2/1348有益的锻炼•游泳、散步、脚踏车•水上健美操、原地滑雪机•仰卧直腿抬高或抗阻力训炼•不负重位关节屈伸活动2020/2/1349消除关节劳损因素•肥胖病人应节制饮食，减少体重;2020/2/1350•坚持多乘车(包括骑自行车)少走路，尤其少上下台阶及走不平的路。2020/2/1351理疗•可解除疼痛和肌肉痉挛，有助于改善血液循环，减轻肿胀。可用热敷，最好是湿热敷。热气浴、温泉浴也可应用。•透热或超声疗法可用于解除亚急性期疼痛，感应电可用于肌肉萎缩。超短波、微波、离子透入均有消炎止痛的良效。有条件作温热矿泉浴、旋涡浴则效果更好。•激光照射2020/2/1352辅助工具•手杖和助步器的应用可减轻受累关节的压力，增加稳定性，改善功能，减轻下肢关节的受力及行走时疼痛，有可能延缓关节的退变进程。改变家庭及工作环境能使骨性关节炎患者更容易完成日常工作。•护膝、矫形支具等2020/2/1353注射疗法•分局部痛点注射和关节腔内注射两种，均应严格消毒，定位准确。注射疗法的特点是药物直接到达病灶局部，可以消除炎症刺激，阻断病理反射的发生和发展，消除炎症渗出增生肿胀，缓解肌肉紧张或肌痉挛，改善局部血液循环，制止原发和激发疼痛。2020/2/1354药物治疗•使用药物治疗骨关节炎强调用药个体化.•①按病情：对关节炎病人，应依疼痛严重程度和病人耐受性而决定是否用药.•②按部位：如膝关节内注射药物较常用.•③根据骨关节炎的异质性：如膝关节骨关节炎，NASIDs常不奏效，关节内注射透明质酸钠，往往可以缓解症状.•④当然还要根据病人的反应性，避免副作用。2020/2/1355(一)单纯止痛药物•美国风湿病学会将乙酰氨基酚（扑热息痛）列为治疗骨关节炎的首选药物。轻到中度的关节疼痛使用镇痛药物是有效的。•在出现间歇性关节疼痛时，或在进行能加重疼痛症状的活动前应用；缓解持续性疼痛通常需要通过正规服用方法获得。•临床应用药应掌握分寸，避免因过分镇痛而导致关节的过度使用，加重退变。2020/2/1356•乙酰氨基酚（扑热息痛）–可以取得如同应用NSAIDs一样的效果而减少NSAIDs所致的副作用。–对有明显炎症的则效果不如布洛芬。–在缓解休息痛和运动痛方面不如NSAIDs。2020/2/1357（二）非甾体类药1•为常规用药，可消除关节疼痛和僵硬，能抑制炎症反应，有潜在的优点。非甾体类抗炎药物虽能缓解症状，但不能改善病情发展，•长期使用还可以引起许多不良反应，以消化道、肾脏、凝血功能和中枢神经系统的副作用最为常见。2020/2/1358•非甾体类药有：•布洛芬、扶他林、芬必得、乐松、优妥、•西乐葆、万络、莫比可等2020/2/1359•非甾体类药高危因素:–有年龄65岁以上.–既往有消化性溃疡和胃炎史.–使用糖皮质激素.–吸烟.嗜酒。–服用抗凝药物。–持续使用三个月以上。–女性。2020/2/1360（二）非甾体类药2•对非甾体类药（NSAIDs）的反应，因人而异，患者通常会发现对一种NSAIDs有效，而对另一种效果不佳或无效，•临床研究未能显示NSAIDs较止痛药物有明显的优越性。在体外和动物实验中，某些NSAIDs可能加速关节退变，尽管这些效应在人体内未得到证实，但有证据表明消炎痛能加速人髋关节的退变。2020/2/1361环氧化酶（COX）•所有的NSAIDs药物都抑制可使花生四烯酸转化成为前列腺素的环氧化酶（COX）.•COX－II在炎症介质的刺激下产生，是NSAIDs治疗作用的目标，而COX－I的存在能保护胃肠道粘膜及肾功能，减少NSAIDs的副作用。2020/2/1362环氧化酶（COX）•1、NSAIDs药物的治疗效果如缓解疼痛和炎症主要是通过抑制COX－II；•2、典型的NSAIDs药物副作用如胃肠道反应和肾毒性主要是抑制COX－I所致；••3、COX－I是持续表达的，抑制COX－I可影响正常生理状态，特别是胃肠道和肾脏，如粘膜分泌和血液灌注；2020/2/1363•4、COX－II的表达是可调节的（被介质抑制如白介素－1或内毒素），其产生的前列腺素可加重疼痛和炎症，这在急性创伤时是必要的，但是在风湿性疾病如关节炎中就不合适了；•5、对类风湿关节炎和骨关节炎患者滑膜组织研究表明炎症介质可增加COX－II的表达，而COX－I不受其影响；2020/2/1364•6、NSAIDs药物如抑制COX－II作用强于COX－I可降低毒副反应，同时保持疗效；•7、NSAIDs药物的研究方向即是发展具有高度选择性抑制COX－II的新药。2020/2/1365•环氧化酶－2特异性抑制剂（COX-2specificinhibitor）•罗非昔布（rofecoxib、万络）退出市场•塞来昔布（celecoxib、西乐葆）•莫比可是全球第一个上市的COX-2选择性抑制剂，以优秀的抗炎镇痛效果和良好的全身多系统安全性而著称。2020/2/1366（三）镇痛药物•因为骨关节炎只存在低度炎症状况，因此尝试使用镇痛药物控制疼痛，经临床试验表明镇痛效果较好，对于中度以上疼痛的控制优于NSAIDs，而且可改善患者的睡眠状况，安全性和耐受性也较NSAIDs类药物好。2020/2/1367（四）皮质激素•全身性使用糖皮质激素，在骨关节炎的治疗中意义不大。•关节内注入皮质激素对某些关节急性炎症表现明显，疼痛剧烈，其他药物无效者，可应用，但是作用有限，在严格选择的病例中，关节内注入皮质激素可缓解疼痛和改善功能，疗效持续不超过数周。2020/2/1368•关节内注入皮质激素并发症：•1、反复的关节内注射可以造成关节感染的危险；•2、尽管向关节内注入激素类药物可以有效缓解急性炎症症状，也可因疼痛消失而导致关节过度使用，加重损伤。•3、可造成软骨营养失衡和激素微小晶体对软骨有磨损作用。2020/2/1369•因此，间断性关节内注入激素类药物目前仍存在争议，反复多次关节内注射可加速关节退变。2020/2/1370（五）关节软骨营养药物•这些药物多为软骨基质或关节液成分，通过使用希望能够改善软骨营养，减缓和修复软骨退变，本类药物起效缓慢，常无明显的止痛作用。•服药初期与止痛剂或NSAIDs药物合用，才能较好的缓解症状。20