胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防

大兴安岭地区妇幼保健院大兴安岭地区第二人民医院胎盘因素及软产道损伤性产后出血的处理及预防内容基本概念胎盘因素软产道损伤12342基本概念3关于产后出血定义WHO:阴道分娩时,胎儿娩出后生殖道出血超过500ml；早期、晚期Pritchard:在阴道分娩时,胎儿娩出后,生殖道出血超过500ml；在剖宫产时,胎儿娩出后出血超过1000ml应诊断为产后出血血液动力学不稳定的出血?需要输血治疗?低血容量的症状或体征?-临床指标+客观指标重视严重产后出血概念!综合考虑出血的速度和量!steady,moderateandpersist/constantseepage实际出血量？？？4导致产后出血（PPH）的４大原因—4TTone（张力）70％Trauma（损伤）20％Tissue（组织）10％Trombin（凝血）1％5胎儿娩出后出血胎盘因素？立即取出胎盘，查胎盘宫缩乏力产道损伤凝血功能1病史2体征3宫缩剂应用认真检查软产道子宫下段、宫颈穹窿及阴道1病史2凝血状况始终警惕：血压与出血量不成比例的休克—羊水栓塞？腹腔内出血？6胎盘因素产后出血的处理及预防7病因及诊断要点血块残留胎盘残留30分钟未娩出占分娩的3％胎盘植入Accreta（粘连）Increta（植入）Percreta（穿透）胎盘滞留胎盘嵌顿胎盘剥离不全胎盘部分粘连胎盘部分植入胎盘残留8定义：胎盘与子宫之间蜕膜海绵层的生理性裂缝线消失，导致胎盘母体面–紧密粘连于蜕膜基底层，未达肌层，为胎盘粘连。-达到子宫肌层，为胎盘植入。-穿透肌层，为胎盘穿透。导致胎盘因素产后出血的诱因多次人工流产史剖宫产史，肌瘤剔除术史前置胎盘高龄产妇多产妇子宫内膜炎蜕膜发育不良分娩时胎盘娩出不全9有高危因素者请及时转诊！预防措施前置胎盘、胎盘植入的预测和诊断孕期预防或治疗缺铁性贫血宫颈环扎术？保胎药物分娩前准备第三产程的处理10产后出血的预防-产前..有合并症的孕妇进行围产讨娩计划、制定分娩计划..针对并发症进行各种预防措施..常规筛查和治疗贫血..要警惕产程异常的孕妇..教育孕妇及家属了解PPH的危险因素..与孕妇及家属进行充分的知情同意，理解PPH的发生及风险产后出血的预防-临产..记录产程图、产程进展..如果产程进展不满意，进行早期干预..鼓励孕妇排空膀胱..尽量避免内科和产科因素引产和促进产程..宫口没有开全，不要过早屏气用力..分娩胎儿时不要按压宫底..不要进行常规会阴侧切..娩出胎儿时保护会阴，助娩胎头和胎肩产后出血的预防-第三产程.积极处理第三产程（AMTSL）助娩胎盘时不要过度按压宫底..没有使用宫缩药物时不要牵拉脐带..没有固定宫底时不要牵拉脐带前置胎盘、胎盘植入的预测和诊断加拿大妇产科医师协会（ＳＯＧＣ）：建议使用经阴道超声（ＴＶＳ）检测胎盘位置孕期诊断明确英国皇家妇产科医师协会（ＲＣＯＧ）：并强调彩色多普勒和核磁共振检查（MRI）在诊断胎盘植入方面的重要价值超声+第三产程娩出+组织学凶险型前置胎盘11一、国内4种类型:1、完全性前置胎盘(completepla-centaprevia)又称中央性前置胎盘(centralplacentapre-via)2、部分性前置胎盘(partialplacentaprevia)3、边缘性前置胎盘(marginalplacentaprevia)4、低置胎盘(low-lyingplacenta)二、结合分娩方式，可3种类型三、描述：确定胎盘边缘与宫颈内口的距离（胎盘边缘距离宫颈内口多少；胎盘边缘超过宫颈内口多少mm）。据此分类：≤2cm边缘性前置胎盘；2cm低置胎盘分类122009年报道,美国单胎妊娠前置胎盘发生率0·19%,多胎妊娠前置胎盘发生率0·39%。亚洲前置胎盘发生率0·3%~0·5%,并呈逐渐上升趋势JamesDK,SteerPJ,WeinerCP,eta.l高危妊娠[M].段涛,杨慧霞,译.3版.北京:人民卫生出版社,2008:1122-1127,525-Ⅰ型指胎盘位于子宫下段,但未达子宫内口;Ⅱ型指胎盘下缘达子宫内口,但未覆盖子宫内口;Ⅲ型指胎盘非对称覆盖子宫内口;Ⅳ型指胎盘对称覆盖子宫内口13国外学者常把前置胎盘分为四型:前置胎盘的危险因素剖宫产史子宫器械操作史多产高龄吸烟多胎妊娠14前置胎盘所产生的问题孕妇出血手术分娩的合并症输血胎盘粘连、植入、穿透早产警戒性出血－中央性前置胎盘15胎盘植入－危险因素危险轻度增加高龄多产明显增加前次剖宫产前置胎盘尤其是合并有前次剖宫产合并前置胎盘大大增加风险16胎盘植入分为３种类型NormalImplantation:注意附着面Accreta:胎盘粘连Increta:胎盘侵入到肌层（17%）Percreta:胎盘穿透肌层和浆膜（5~7%）17•GielchinskyY.Placentaaccreta—summaryof10years:asurveyof310cases.Placenta2002.•ACOGCommitteeOpinionNo.266.AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.IntJGynaecolObstet2002Case孕妇36岁主诉：“停经19+1周，阴道流液伴血尿2小时”急诊入院患者平素月经规律，核对孕周准确。孕12周时曾自行药物流产(具体不详)，服药后无腹痛及阴道出血，未进一步检查。入院前２小时出现肉眼血尿及阴道排液，伴有腹胀痛急诊由外院转入(已插尿管为肉眼血尿)既往史：孕产史:足月剖宫产(宫口近开全胎头下降停滞)，人工流产２次查体：血压80/60mmHg，心率120次/分，一般情况差，烦躁，表情痛苦，平车推入，皮肤粘膜苍白，四肢皮肤湿冷，口唇苍白，心肺查体阴性，腹软，下腹压痛，无反跳痛及肌紧张，下肢水肿阴性，移动性浊音阴性产科查体：宫高23cm，腹围89cm，胎心142次/分,阴道窥器检查宫口未开，可见有清亮液体流出，PH试纸变色。可见尿管处间断有新鲜血性液体排出，量同月经量B超宫内孕相当于19周，胎盘低置状态，胎盘植入可能；邻近子宫前方异常回声（膀胱内积血可能）血常规：WBC18*109/L，HGB53G/L，LT212*109/L，PT13S，FIB3.08G/L，APTT24.4S第三产程的积极处理AMTSLactivemanagementofthethirdstageoflaborBrandt手法在胎肩娩出后给予催产素在胎盘娩出后给药也可受益提早钳夹和切断脐带早（30秒）vs晚（45-90秒）有控地牵引脐带持续的张力，轻柔地牵拉胎盘娩出后子宫按摩18Preventionofpostpartumhemorrhageinitiative(POPPHI)2007处理原则是助娩胎盘手取胎盘、产后刮宫（大刮匙或徒手）、严重的胎盘植入需要切除子宫明确胎盘是否剥离，如已剥离，可协助胎盘娩出19脐带内给催产素减少手取胎盘的几率及胎盘残留的其它后果的发生方法：2ml（20IU）稀释到20ml生理盐水中注入至钳夹脐带的胎盘侧20手取胎盘停止子宫按摩确定分离面手掌分离胎盘小叶探查宫腔给予催产素21手法牵引使用子宫松弛剂或麻醉注意胎盘植入胎盘分离面22手法牵引23手指探查宫腔取出残留的胎膜和胎盘碎片手术干预子宫动脉栓塞宫腔填塞子宫动脉结扎髂内动脉结扎B-Lynch缝合Cho缝合子宫切除术动脉栓塞OperativeObstetrics,Hankinsetal,1995Successrate:97%纱条填塞水囊替代纱布填塞注入250-500ml生理盐水阴道内再填塞纱布固定塑料管，24-48h后取出。采用简单的方法控制产后出血使用避孕套注入200～500ml盐水起到压迫宫腔的作用局部缝合出血部位用“0”号肠线或薇乔线8字缝合。可以局部全肌层贯穿缝扎止血，尤其是前置胎盘下段剥离面出血可用或者环绕子宫下段一周行间断U字缝合止血注意勿损伤膀胱和直肠。B-Lynch缝合方法补丁缝合（Cho氏四边形缝合法）ChoJHetal,ObstetGynecol2000;96:129-131子宫动脉上行支结扎术子宫下段横切口下1－3cm下推膀胱子宫返折腹膜，大圆针可吸收线前后距子宫侧缘2－3cm穿过子宫肌层，后前穿过子宫侧缘动静脉外侧阔韧带无血管区出针打结2-3cm1-3cm术中选择根治性治疗多数在保守手术失败后在剖宫产术中的同时行子宫切除术，常引起致命性大出血。文献统计约90%的病人术中出血超过3000ml以上，10％病人超过10000ml以上•HudonL.Diagnosisandmanagementofplacentapercreta.ObstetGynecolSurvey1998•DuboisJetal.Placentapercreta:balloonocclusionandembolizationoftheinternaliliacarteriestoreduceintraoperativebloodloss.AmJObstetGynecol1997•M.Mok,B.InterventionalradiologyinwomenwithsuspectedplacentaaccretaundergoingcaesareansectionInternationalJournalofObstetricAnesthesia2008胎盘因素的处理流程图胎儿娩出后，胎盘未娩出，阴道流血检查阴道和宫腔胎盘已剥离，取出胎盘胎盘粘连，剥离胎盘，常规刮宫如剥离有困难，忌强行剥离检查胎盘是否完整胎盘胎膜残留，应行钳刮或刮宫术可疑胎盘植入出血多，出血不多，切除子宫保守期待治疗动脉栓塞动脉栓塞MTX治疗24软产道损伤性产后出血的处理及预防25生殖道损伤及其危险因素宫颈、阴道会阴等软产道裂伤器械助产；会阴保护不当生殖道血肿剖宫产术中裂伤、切口延长产程过长；胎位不正；胎头过低子宫破裂子宫疤痕；钝性创伤；自发性少见子宫内翻27软产道裂伤的高危因素会阴组织弹性差急产产力过强会阴扩张不充分宫颈未开全就屏气用力巨大儿阴道助产，产钳较明显28软产道裂伤的医源性因素会阴切开指征掌握不好会阴切开时机掌握不好缝合时止血不彻底宫颈未开全行阴道助产梗阻性难产子宫疤痕发生子宫破裂出血29软产道裂伤的临床表现胎儿娩出后立即出现阴道持续性出血新鲜血30发生时间阳性体征出血性质血块性质球海绵体肌肛提肌会阴浅横肌肛门外括约Ⅲ度31撕裂的分类撕裂分度描述Ⅰ度会阴体或阴道粘膜浅表撕裂Ⅱ度阴道粘膜或会阴皮肤及深粘膜下组织撕裂Ⅲ度不全Ⅱ撕裂伴肛门扩约肌部分撕裂完全肛门扩约肌完全断裂Ⅳ度完全性Ⅲ度撕裂伴直肠粘膜撕裂32相关因素I常规侧切正中切开＞旁正中侧切脚蹬位分娩产床，截石位手术助娩产钳＞吸引器医生处理分娩经验33相关因素Ⅱ第二产程延长初产枕横位或枕后位麻醉（局麻或硬膜外）孕妇年龄（小于21岁）使用催产素34预防避免助娩必要时用吸引器避免切开在分娩过程中保护会阴会阴随时间变化而变薄会阴热敷或使用油性物质按摩会阴与会阴撕裂无关的因素：出生体重，孕周，婚姻状况，妊娠前体重，妊娠过程中体重增加，身高，教育，分娩时间和身体状况35修补前对撕裂进行评估器械准备仪器缝线通知助手进行适当麻醉36母婴一般情况好维持产妇静脉输液胎盘已经娩出出血量正常、可以控制子宫收缩好，宫底高度脐下清理产床，重新铺无菌巾产妇有舒服的体位37处理宫颈撕裂38直肠粘膜膈括约肌阴道会阴会阴体39处理外阴血肿40软产道裂伤的流程图胎儿娩出后立即出现阴道持续性出新鲜血仔细检查软产道包括宫颈、阴道、会阴准备：适当的麻醉、有经验的产科医生和助手拉钩应彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤注意：第一针要超过裂伤顶端0.5cm宫颈裂伤小于1cm且无活动性出血