2013年版中国2型糖尿病防治指南解读2详解

2013中国2型糖尿病防治指南解读中国2型糖尿病流行病学调查糖尿病的诊断与分型糖尿病的预防糖尿病的综合管理糖尿病的控制目标和治疗路径糖尿病相关并发症糖尿病的特殊情况目录2中国2型糖尿病流行病学调查糖尿病的诊断与分型糖尿病的预防糖尿病的综合管理糖尿病的控制目标和治疗路径糖尿病相关并发症糖尿病的特殊情况目录3调查年份（诊断标准）调查人数年龄（岁）患病率（%）IGT患病率（%）筛选方法1980年(兰州标准)30万全人群0.67—尿糖+馒头餐2hPG筛选高危人群1986年(WHO1985)10万25～641.040.68馒头餐2hPG筛选高危人群1994年(WHO1985)21万25～642.282.12馒头餐2hPG筛选高危人群2002年(WHO1999)10万≥18城市4.5农村1.8IFG2.7IFG1.6FPG筛选高危人群2007—2008年(WHO1999)4.6万≥209.715.5OGTT一步法中国30年流调显示糖尿病患病率急速增长4特点2型糖尿病为主：占90.0%以上1型糖尿病5.0%，其他类型糖尿病0.7%经济发达程度与糖尿病患病率有关发达地区患病率明显高于不发达地区，城市高于农村未诊断的糖尿病比例高于发达国家我国新诊断的糖尿病患者占总数的60%，美国约48%男性、低教育水平是糖尿病的易患因素男性患病风险比女性增加26%，文化程度大学以下人群糖尿病发病风险增加57%表型特点我国糖尿病患者BMI约为25kg/m2，餐后高血糖比例高国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料，近年来20岁以下的人群中2型糖尿病患病率显著增加糖尿病合并心脑血管疾病常见我国糖尿病流行的特点和原因原因城市化老龄化生活方式改变肥胖和超重的比例增加筛查方法易感性糖尿病患者生存期增加5中国2型糖尿病流行病学调查糖尿病的诊断与分型糖尿病的预防糖尿病的综合管理糖尿病的控制目标和治疗路径糖尿病相关并发症糖尿病的特殊情况目录6诊断标准的设定糖尿病的临床诊断应依据静脉血浆血糖，而不是毛细血管血的血糖检测结果采用WHO（1999年）糖尿病诊断标准目前不推荐在我国采用HbA1c诊断糖尿病糖尿病漏诊率指南指出：仅查空腹血糖我国糖尿病的漏诊率较高建议：已达到糖调节受损的人群，应行OGTT检查理想选择：同时检查空腹血糖及OGTT后2hPG值中国糖尿病诊断标准的设定7糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖负荷后2h血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）6.17.8空腹血糖受损（IFG）6.1～7.07.8糖耐量减低（IGT）7.07.8～11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1糖代谢状态分类WHO19998诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L（1）典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重下降）加随机血糖监测≥11.1或加上（2）空腹血糖（FPG）检测≥7.0或加上（3）葡萄糖负荷后2h血糖检测≥11.1无糖尿病症状者，需改日重复检查糖尿病的诊断标准9注：空腹状态指至少8h没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损（IFG）或糖耐量异常（IGT）糖尿病病因学分类WHO199910中国2型糖尿病流行病学调查糖尿病的诊断与分型糖尿病的预防糖尿病的综合管理糖尿病的控制目标和治疗路径糖尿病相关并发症糖尿病的特殊情况目录112型糖尿病防治中三级预防概念12不可改变的危险因素可改变的危险因素年龄糖尿病前期（糖耐量受损或合并空腹血糖受损）的危险因素家族史或遗传倾向代谢综合征种族超重、肥胖、抑郁症妊娠期糖尿病史或巨大儿生产史饮食热量摄入过高、体力活动减少多囊卵巢综合征可增加糖尿病发生风险的药物宫内发育迟缓或早产致肥胖或糖尿病的社会环境一级预防策略2型糖尿病的高危因素13一级预防策略成人中糖尿病高危人群的定义(1)年龄≥40岁(2)有糖调节受损（IGR）史(3)超重（BMI≥24kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2）和（或）中心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围＞85cm）(4)静坐生活方式(5)一级亲属中有2型糖尿病家族史(6)有巨大儿（出生体重≥4kg）生产史或妊娠糖尿病（GDM）史的妇女(7)高血压[收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg]，或正在接受降压治疗(8)血脂异常[HDL-C≤0.91mmol/L（≤35mg/dl）、TG≥2.22mmol/L（≥200ng/dl）]，或正在接受调脂治疗(9)动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者(10)有一过性类固醇糖尿病病史者(11)多囊卵巢综合症（PCOS）患者(12)长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗的患者14一级预防策略15二级预防策略血糖控制：对新诊断和早期2型糖尿病患者采用严格控制血糖的策略来减少糖尿病并发症发生的风险血压控制、血脂控制和阿司匹林的使用：在没有明显糖尿病血管并发症但具有心血管疾病危险因素的2型糖尿病患者中采取降糖、降压、降脂（主要是降低LDL-C）和应用阿司匹林来预防心血管疾病和糖尿病微血管病变的发生16三级预防策略血糖控制：：年龄较大、糖尿病病程较长和已经发生心血管疾病的患者，充分平衡血糖控制的利弊，在血糖控制目标选择上采用个体化的策略血压控制、血脂控制和阿司匹林的使用：对于年龄较大、糖尿病病程较长和已经发生过心血管疾病的2型糖尿病患者，应在个体化血糖控制基础上采取降压、调脂（主要降低LDL-C）和应用阿司匹林的措施来减少心血管疾病反复发生和死亡，减少糖尿病微血管病变的发生风险17中国2型糖尿病流行病学调查糖尿病的诊断与分型糖尿病的预防糖尿病的综合管理糖尿病的控制目标和治疗路径糖尿病相关并发症糖尿病的特殊情况目录18糖尿病管理五方面内容19糖尿病患者发生微血管病变和大血管病变的风险显著高于非糖尿病患者，减少糖尿病患者发生大血管和微血管病变的风险依赖于：高血糖的控制其他心血管疾病危险因素的控制不良生活方式的改善控制糖尿病的治疗方法不仅需要药物治疗还需要对血糖和其他心血管危险因素进行监测，以了解控制是否达标，并根据治疗目标调整治疗糖尿病是一种终身性疾病，糖尿病患者的行为和自我管理能力也是糖尿病控制是否成功的关键。糖尿病的教育和管理20基本原则：限于目前医学水平，糖尿病仍是终身性疾病，因此应给与糖尿病患者终身的密切医疗关注近期目标：控制高血糖和相关代谢紊乱来消除糖尿病症状和防止出现急性代谢并发症远期目标：通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症，提高患者生活质量和延长寿命目标和形式形式：大课堂式、小组式、个体化化，饮食、运动、血糖监测和培养自我管理能力的指导目标：使患者充分认识糖尿病并掌握糖尿病的自我管理能力糖尿病的教育和管理基本原则、目标形式211.糖尿病的自然进程2.糖尿病的临床表现3.糖尿病的危害及如何防治急慢性并发症4.个体化的治疗目标5.个体的生活方式干预措施和饮食计划6.规律运动和运动处方7.饮食、运动、口服药、胰岛素治疗及规范的胰岛素注射技术8.自我血糖监测和尿糖监测（当血糖监测无法实施时），血糖测定结果的意义和应采取的相应干预措施9.自我血糖监测、尿糖监测和胰岛素注射等具体操作技巧10.口腔护理、足部护理、皮肤护理的具体技巧11.当发生特殊情况时如疾病、低血糖、应激和手术时的应对措施12.糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护13.糖尿病患者的社会心理适应糖尿病的教育和管理内容22初诊方案：确定个体化的治疗目标初诊：详细询问糖尿病及其并发症的临床症状、了解糖尿病的家族史已诊断：复习以往的治疗方案和血糖控制情况，并进行相应体格检查和化验检查制定最初需要达到的目标及应该采取的措施随诊方案查看患者血糖记录手册，分析化验结果如空腹和餐后血糖、HbA1c讨论饮食及运动方案的实施情况，询问药物的使用剂量、方法及副作用确定下一步要达到的目标和下一步治疗方案HbA1c检测对于血糖控制平稳并达标的患者建议每年测定2次对于治疗方案改变或血糖控制没能达标的患者，建议每季度测定1次对于高血压的患者每次随访都要测定血压，根据血压水平调整治疗方案，同时要注意降压药的副作用糖尿病的教育和管理糖尿病初诊和随访方案23糖尿病的教育和管理血糖监测HbA1c监测自我血糖监测(SMBG)HbA1c是评价长期血糖控制的金指标，也是指导临床调整治疗方案的重要依据在治疗之初建议每3个月检测1次，一旦达到治疗目标可每6个月检查1次对于患者贫血和血红蛋白异常疾病的患者，HbA1c检测结果是不可靠的。可用血糖、糖化血清白蛋白或糖化血清蛋白来评价血糖的控制指糖尿病患者在家中开展的血糖检测，用于了解血糖的控制水平和波动情况是调整血糖达标的重要措施，也是减少低血糖风险的重要手段自我血糖监测只有真正成为糖尿病管理方案中的一部分时才会发挥作用采用便携式血糖仪进行毛细血管血糖检测是最常用的方法24时间点适用于餐前血糖监测注射基础、餐时或预混胰岛素的患者餐后血糖监测注射餐时胰岛素的患者和采用饮食控制和运动控制血糖者。在其空腹血糖和餐前血糖已获良好控制但HbA1c仍不能达标者可通过检测餐后血糖来指导针对餐后血糖的治疗睡前血糖监测注射胰岛素的患者，特别是晚餐前注射胰岛素的患者夜间血糖监测用于了解有无夜间低血糖随时血糖监测出现低血糖症状或怀疑低血糖时应及时监测血糖；剧烈运动前后宜监测血糖糖尿病的教育和管理自我血糖监测时间点25自我血糖监测方案取决于病情、治疗的目标和治疗方案血糖控制非常差或病情危重而住院治疗者：每天监测4～7次血糖或根据治疗需要监测，直到血糖得到控制生活方式干预：通过血糖监测了解饮食控制和运动对血糖的影响来调整饮食和运动口服降糖药者：可每周监测2～4次空腹或餐后血糖，或在就诊前一周内连续监测3天，每天监测7点血糖（早餐前后、午餐前后、晚餐前后和睡前）胰岛素治疗者：根据胰岛素治疗方案监测血糖基础胰岛素：监测空腹血糖，根据空腹血糖调整睡前胰岛素的剂量预混胰岛素：监测空腹和晚餐前血糖，根据空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量，根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量餐时胰岛素：监测餐后血糖或餐前血糖，并根据餐后血糖和下一餐前血糖调整上一餐前的胰岛素剂量糖尿病的教育和管理自我血糖监测方案26原则糖尿病及糖尿病前期患者均需要接受个体化医学营养治疗，由熟悉糖尿病治疗的营养师或综合管理团队指导下完成在评估患者营养状况的情况下，设定合理的治疗目标，控制总能量的摄入，合理、均衡分配各种营养物质。根据体重情况适当减少总能量的摄入，尤其是超重和肥胖者尽可能满足个体饮食喜好目标达到并维持理想的血糖水平减少心血管疾病的危险因素，包括控制血脂异常和高血压提供均衡营养的膳食减轻胰岛β细胞负荷维持合理体重：超重/肥胖患者减少体重的目标是在3～6个月减轻5%～10%的体重。消瘦患者应通过合理的营养计划恢复并长期维持理想体重医学营养治疗原则和目标27医学营养治疗三大营养素需合理配比脂肪：不超过30%碳水化合物：50%-60%蛋白质：10%-15%中国2型糖尿病防治指南（2013年版）28食物交换份法：将食物分成四大类(八小类)，每份食物的能量为90千卡交换原则：各类食物灵活互换，同类食物之间可选择互换，非同类食物之间不得互换医学营养治疗饮食控制方法——食物交换份法29医学营养治疗食物交换份法操作步骤顾小妹.中外医学研究.2010.8(30):96-97.30运动治疗应在医师指导下进行空腹血糖16.7mmol/L、反复低血糖症或者血糖波动较大、有糖尿病急性代谢并发症、合并急性感染、增殖性视网膜病、严重肾病、严重心脑血管疾病（不稳定性心绞痛、严重心律失常、一过性脑缺血发作）等情况下禁忌运动成年糖尿病患者每周至少１５０ｍｉｎ（如每周运动５天，每次３０ｍｉｎ）中等强度（５０％～７０％最大心率，运动时有点用力，心跳和呼吸加快但不急促）的有氧运动。中等强度的体育运动包括：