半月板损伤标准

半月板损伤新疆肿瘤医院骨科半月板的解剖•内、外侧半月板位于胫骨和股骨之间，其上面微凹，与股骨内、外髁相适应，而其下面平坦，与胫骨平台相连接•内侧半月板为一环型软骨，后角比前角宽•外侧半月板为一2/3环形软骨（其C形开口较内侧半月板为小），其前角、体部、后角的宽度相近半月板的解剖•由纤维软骨组成，切面呈三角形。•其外1／3（关节囊缘）有来自关节囊的血供（红区），内2／3无血供，其营养主要来自关节滑液。•纤维走向分纵向和横向。纤维走向–半月板功能•保持膝关节的稳定性•有弹性，缓解振荡•协同膝关节运动•内侧半月板的活动度要小于外侧半月板。•由于内侧半月板较紧密地附着在内侧副韧带上，其承受的负荷也较外侧半月板大。•内侧半月板更容易受大损伤。•半月板和韧带撕裂一般都有明确的外伤史。•发病机制与病理：–研磨力量是产生半月板破裂的主要原因。–四个因素：（踢球动作）•半屈•内收外展•挤压•旋转•临床表现–大多有膝关节扭伤史–膝关节剧痛、肿胀、不敢活动–急性期过后关节不稳，关节交锁–膝关节间隙压痛是重要体征•检查半月板损伤的几个特殊试验–膝关节过伸试验–过屈试验–研磨试验–蹲走试验–回旋挤压试验（McMurray-Fouche）没有一个试验可单独诊断半月板损伤临床检查方法1.压痛：在膝关节内侧和外侧间隙，沿胫骨髁的上缘(即半月板的边缘部)，用拇指由前往后逐点按压，在半月板损伤处有固定压痛。2.麦氏(McMurray)试验(回旋挤压试验)患者仰卧，检查者一手握小腿踝部，另一手扶住膝部将髋与膝尽量屈曲，然后使小腿外展、外旋和外展、内旋、或内收、内旋、或内收、外旋，逐渐伸直。出现疼痛或响声即为阳性，根据疼痛和响声部位确定损伤的部位。3.强力过伸或过屈试验：将膝关节强力被动过伸或过屈，如半月板前部损伤，过伸可引起疼痛；如半月板后部损伤，过屈可引起疼痛。4.侧压试验膝伸直位，强力被动内收或外展膝部，如有半月板损伤，患侧关节间隙处因受挤压引起疼痛。半月板撕裂分类半月板损伤病理慢性退变性撕裂：与老龄化和反复慢性损伤有关，组织学表现为粘液样变性，包括糖胺聚糖基质增加、软骨细胞坏死、原纤维分离和微小囊肿形成等随着病程进展，纤维软骨分离断裂，沿胶原纤维的方向形成水平状的离断层，当其延伸到关节面时即形成半月板撕裂退变的发生顺序是：内侧半月板的后角和体部、外侧半月板的前角、体部和后角、内侧半月板的前角。内侧半月板后角的下关节面比其他部位更容易发生退变和退变性撕裂半月板损伤病理急性外伤性撕裂：运动损伤所致，多见于青年人损伤机理与关节突然旋转和屈伸运动密切相关股骨骤然旋转使半月板移向中心造成边缘撕裂，猛烈屈伸使半月板后角及体部挤压于胫股关节面间而导致撕裂MRI成像基础：半月板变性和撕裂使纤维软骨内的游离氢质子增加以及关节液渗入，在MRI上表现为半月板内出现高信号半月板MRI表现半月板损伤的MRI分级(o-III级)和形态学特征О级：为正常半月板，表现为均匀低信号且形态规则（图片1）Ⅰ级：不与半月板关节面相接触的灶性的椭圆或球形高信号。病理：半月板粘液样变性、软骨细胞缺乏或出现少细胞区（图片2）正常外侧半月板形态、信号均匀（0级）内侧半月板前后角内灶性椭圆形信号（I级）半月板MRI表现Ⅱ级：表现为水平的、线形的半月板内高信号，可延伸至半月板的关节囊缘，但未达到半月板的关节面缘。病理：粘液变性范围较Ⅰ级大，显微镜下软骨基质的的多细胞区内可见裂隙和胶原碎片（图片3）Ⅲ级：半月板内高信号达一个或两个关节面。Ⅲ级A型：线形高信号达关节面。Ⅲ级B型：不规则高信号达关节面。病理上可见纤维软骨断裂伴或不伴肉眼可见的表面蔓延（图片4、图片5）内侧半月板后角内稍高信号未及关节面（II级）半月板内Ⅲ级信号，后角内稍高信号达及关节面未及关节囊半月板内Ⅲ级信号，后角内稍高信号达及关节囊和关节面半月板MRI表现Crues补充关于半月板损伤的MRI形态学特征：1.在矢状面上，内侧半月板后角大于前角，外侧半月板的前后角接近一致（图片6）2.在矢状面上，内侧半月板后角的关节囊缘距胫骨后方关节软骨边缘应小干5mm；在冠状面上，半月板的体部显示最清楚，直径＜15mm3.桶柄状撕裂在矢状面上不易显示，但在冠状面上显示最佳，表现为半月板的游离缘变钝，中央的“碎片”进入髁间窝（图片7）内侧半月板后角大于前角，外侧半月板前后角大致相当冠状位见外侧半月板移向髁间窝半月板损伤怎么诊断?•典型的损伤病史对于诊断半月板损伤是很重要的。当膝关节处于半屈曲状态时，突然旋转、伸直膝关节或重力在受挤压的半月板上研磨，最容易使半月板破裂。如运动员患膝略屈，固定于地面，上身突然向前、向中线扭转，股骨内髁急骤强力内旋，内侧半月板将在股骨内侧髁与胫骨内侧之间遭受辗轧，使内侧半月板挤破。•一般受伤后会有膝关节剧烈疼痛，不能自动伸直，关节肿胀，休息数天后症状逐渐消退，关节功能逐渐恢复，但总感到关节不稳定，活动时关节可有弹响，少数病人可出现绞锁情况。待急性期过后，仍有关节间隙处压痛是半月板损伤的重要诊断依据•膝关节检查时，过伸或过曲可产生膝关节剧烈疼痛；回旋挤压试验（McMurray征）和膝关节研磨试验是检查半月板损伤的重要方法。•膝关节空气加碘溶液造影是有效的检查方法之一，但因其为有创检查，现应用较少；•超声波检查对有经验的医务人员有显著意义；X线检查主要是排除膝关节的其他损伤和疾病；MRI扫描对诊断半月板损伤有较大的意义，若条件良好，准确率可达到90%；•关节镜的广泛临床应用不仅对诊断半月板损伤有意义，更可对各型半月板损伤进行切除缝合及清理治疗,目前开放的半月板切除术已被淘汰。•关节镜下半月板手术根据损伤范围分为：半月板缝合，半月板部分切除，半月板次全切除，半月板全切及半月板置换。但由于半月板结构在膝关节内的重要性，因此半月板修复缝合术对于保存半月板的功能有着重要的作用，是目前推崇的手术方法。–关节镜检查–MRI：无损性，但准确性不如关节镜•治疗–急性期：抽血肿、外敷药、石膏固定–确诊后：手术治疗，不主张完全切除–关节镜下手术，修补、成形、切除膝关节镜检查的一般方法•麻醉的选择----腰麻、硬膜外•止血带的应用•肢体固定装置•体位•切口及进路关节镜进路关节镜术的适应症-----范围广泛1.关节损伤•关节软骨损伤•韧带损伤•半月板损伤•创伤后疼痛•关节内异物或游离体关节镜术的适应症2.类风湿性关节炎3.关节化脓性感染4.关节结核5.骨关节炎6.关节内肿瘤禁忌症-----无绝对禁忌症•局部或全身有炎症•关节部分或完全僵硬•凝血功能障碍•关节囊破裂•全身情况差可能的合并症•关节内结构损伤•关节周围结构损伤•关节内血肿•止血带使用不当•血栓性静脉炎•感染可能的合并症•创伤性滑膜炎•滑膜疝和滑膜瘘•关节肌肉功能障碍•器械损坏膝关节镜检查•正常的半月板和胫骨平台正常前叉韧带正常前叉韧带外侧半月板破裂(后角）内侧半月板破裂(后外）外侧半月板破裂（前外侧边缘）外侧半月板破裂（前外侧边缘）半月板破裂（修补后）盘状半月板破裂盘状半月板边缘已达髁间半月板退变前叉韧带断裂前叉韧带断裂前叉韧带断裂修补术后修补后膝关节韧带损伤•解剖概要–两侧的稳定结构•内侧副韧带（股骨内上髁――胫骨内髁）•外侧副韧带（股骨外上髁――腓骨小头）–前后的稳定结构•前交叉韧带（股骨髁间凹外侧――胫骨髁间嵴前）•后交叉韧带（股骨髁间凹内侧――胫骨髁间嵴后）•损伤机制及病理–内侧副韧带损伤：膝外翻暴力–外侧副韧带损伤：膝内翻暴力–前交叉韧带损伤：运动员常见，伸膝内翻、屈膝外翻、胫骨上端向前受力–后交叉韧带损伤：较少见，胫骨上端向后受力•临床表现–外伤史，伤时有响声，疼痛影响活动–局部肿胀，压痛，积血，膝关节强迫体位–侧副韧带断裂处压痛，或可摸到蜷缩的韧带断端–主要查体•侧方应力试验–检查侧副韧带损伤，伸膝及屈膝两种体位检查•抽屉试验：屈膝90°牵拉小腿–前抽屉试验阳性――前交叉韧带损伤–后抽屉试验阳性――后交叉韧带损伤•轴移试验：侧卧，屈膝90°，外翻应力•主要辅助检查–应力位平片：大于4mm有意义–关节镜检查是一项重要措施–MRI无损性检查•治疗–内侧副韧带损伤：•扭伤或部分断裂无须手术，外固定4－6周•完全断裂手术–外侧副韧带损伤：手术–前交叉韧带损伤：手术•部分断裂者缝合•完全断裂者缝合加髌韧带移植–后交叉韧带损伤•手术与否有争论