半月板损伤的诊断

安徽医科大学第一附属医院放射科半月板损伤的MRI诊断徐丽艳安徽医科大学第一附属医院放射科膝关节是人体内最大的关节，也是最常发生损伤的关节，影像学检查是损伤部位的确定、损伤程度判断、治疗方案的制定、治疗效果的预测和评价的必不可少的方法。安徽医科大学第一附属医院放射科膝关节MR检查的价值•在美国，骨骼肌肉疾病可占门诊病人的1/4。•膝关节手术是关节手术中最多的一个手术。•膝关节镜手术是最多见的骨科手术。•越来越多的骨科医生都意识到，膝关节手术前的MR检查是必不可少的。•MR对半月板撕裂诊断的准确率为90％－95％，对于交叉韧带诊断的准确率为95％－100％安徽医科大学第一附属医院放射科膝关节的影像检查原则X线平片是膝关节首选的检查方法。CT是细微骨质异常首选的检查方法。MR检查是膝关节功能紊乱的最好检查方法。超声检查可以作为膝关节周围软组织肿胀和韧带初步检查方法。膝关节手术以后，最好的检查方法是MR或CT关节造影检查。安徽医科大学第一附属医院放射科膝关节损伤MR诊断的原则了解膝关节损伤的常见种类。如果发现关节内有较多的积液、甚至积血，一定有必要明确是否有损伤存在，需要仔细观察损伤的部位和程度。如果发现膝关节内有一个结构的损伤，要注意有无其他结构的损伤。密切结合临床病史和体征。安徽医科大学第一附属医院放射科半月板的解剖半月板的主要功能半月板临床检查方法半月板MR检查的目的半月板MR检查序列的选择半月板正常MRI表现半月板内异常信号半月板撕裂特殊类型的半月板损伤半月板挫伤安徽医科大学第一附属医院放射科半月板的解剖内、外侧半月板位于胫骨和股骨之间，其上面微凹，与股骨内、外髁相适应，而其下面平坦，与胫骨平台相连接。内侧半月板为一环型软骨，后角比前角宽。外侧半月板为一2/3环形软骨（其C形开口较内侧半月板为小），其前角、体部、后角的宽度相近。每个半月板周缘约5mm高，往中间逐渐变薄，在断面上呈等边三角形。安徽医科大学第一附属医院放射科半月板的解剖半月板的上缘即上关节面，下缘即下关节面。关节镜检查时上关节面可见，下关节面部分可见，而关节囊缘不可见。两侧半月板前角间由半月板间膝横韧带连接。安徽医科大学第一附属医院放射科半月板的解剖半月板主要由排成束的Ⅰ型胶原纤维组成。大多数纤维环周状走向，平行于半月板的长轴，少部分纤维呈放射状排列，起维持稳定的“系纤维”的作用；当关节承受轴向压力时，大多数环周分布的胶原束允许半月板变形，通过关节面分配压力，从而保护关节软骨。即使仅移除了16－34％的半月板，关节软骨面的接触力可增加350％，这就解释了为什么损伤后半月板组织切除的数目和继发骨关节炎的相关性，这也说明了半月板的保存是手术的首要目标。安徽医科大学第一附属医院放射科半月板的解剖半月板的血供来自内、外侧膝状动脉沿着每个半月板的外周形成的毛细血管网。在婴儿，小血管扩展到整个半月板，但到约10岁，小血管退化，只有半月板的外20－30％有血管分布。半月板的外1/3因富血供被称为红带（redzone），而相对的无血管分布的内2/3称为白带（whitezone）。安徽医科大学第一附属医院放射科安徽医科大学第一附属医院放射科安徽医科大学第一附属医院放射科半月板的解剖内侧半月板的活动度要小于外侧半月板。由于内侧半月板较紧密地附着在内侧副韧带上，其承受的负荷也较外侧半月板大。内侧半月板更容易受大损伤。半月板和韧带撕裂一般都有明确的外伤史。安徽医科大学第一附属医院放射科半月板的主要功能帮助负荷的分散，重力的吸收，本体感受(半月板前后角内的神经纤维)，润滑（可能因为其表面液体渗出），稳定。有40％－70％的负荷作用于半月板，其余作用于相互接触的关节面软骨。在膝关节运动过程中，半月板随着胫骨和股骨运动，增加了接触面并有效地分配作用于膝关节的力量，对于保持关节的完整性十分重要。安徽医科大学第一附属医院放射科临床检查方法1.压痛：在膝关节内侧和外侧间隙，沿胫骨髁的上缘(即半月板的边缘部)，用拇指由前往后逐点按压，在半月板损伤处有固定压痛。2.麦氏(McMurray)试验(回旋挤压试验)：患者仰卧，检查者一手握小腿踝部，另一手扶住膝部将髋与膝尽量屈曲，然后使小腿外展、外旋和外展、内旋、或内收、内旋、或内收、外旋，逐渐伸直。出现疼痛或响声即为阳性，根据疼痛和响声部位确定损伤的部位。安徽医科大学第一附属医院放射科临床检查方法3.强力过伸或过屈试验：将膝关节强力被动过伸或过屈，如半月板前部损伤，过伸可引起疼痛；如半月板后部损伤，过屈可引起疼痛。4.侧压试验：膝伸直位，强力被动内收或外展膝部，如有半月板损伤，患侧关节间隙处因受挤压引起疼痛。安徽医科大学第一附属医院放射科临床检查的价值临床体检的敏感性：(半月板87%;前交叉韧带74%;后交叉韧带81%)特异性(半月板92%;前交叉韧带95%;后交叉韧带95%)。Lachman试验比抽屉试验的敏感性和特异性要高。对于半月板撕裂，关节间隙的压痛的敏感性75%，但特异性低，只有27%；而McMurray试验的特异性是97%，敏感性是52%MR的敏感性和特异性要明显高于临床体检。安徽医科大学第一附属医院放射科半月板MR检查的目的明确有无异常。明确是什么异常。明确半月板异常处于什么样状态：如撕裂的分型、分期、碎片的移位。帮助制定治疗方案，判断治疗效果、预后。安徽医科大学第一附属医院放射科半月板MR检查序列的选择自旋回波序列（SE）：T1W,T2W和PD快速自旋回波序列（FSE）：T2W和PD梯度回波序列（GRE）：快速梯度回波序列FGRE三维傅里叶转换体积成像（3DFT）:安徽医科大学第一附属医院放射科常用的序列：矢状面：T1WI、PD和/或T2WI、脂肪抑制冠状面：T2WI横断面：T2WI特殊检查技术：放射状扫描：T2WIMR增强扫描：T1WI+脂肪抑制MR关节造影：直接关节造影、间接关节造影安徽医科大学第一附属医院放射科序列的选择原则自旋回波序列和快速自旋回波序列对于半月板撕裂诊断的准确率、敏感性和特异有差异，有报道的差异性较小，有的差异性较大（约10％左右）。TE短的序列（T1WI和PD）对于半月板撕裂诊断的准确率要高于TE长的序列。在选用快速序列时，要注意平衡好图像的信／噪比和扫描的时间。安徽医科大学第一附属医院放射科GaryunB.Blackmon(AJR2005：184:1740-1743)在432个半月板中，传统的自旋回波序列发现170个撕裂，快速自旋回波序列仅发现128个撕裂，其敏感性分别是93%和80%,其中72个半月板的诊断是不一致的(17%,p0.01)，因此提倡传统的自旋回波序列。安徽医科大学第一附属医院放射科传统的自旋回波序列（上），快速自旋回波序列（下）安徽医科大学第一附属医院放射科内侧半月板（Medialmeniscus）内侧半月板前角通常是两侧半月板各部中最小的部分，在矢状位图像上，内侧半月板前角通常约后角的1/3－1/2大小；在3-4mm层厚的周边矢状位图像上，半月板体部呈蝴蝶结形结构；在冠状位图像上，半月板前、后角呈带状，而体部略呈等边三角形。安徽医科大学第一附属医院放射科内侧半月板（Medialmeniscus）内侧半月板前角系于内侧胫骨突、即前交叉韧带（ACL）插入部的前方，而后角系于后交叉韧带（PCL）插入部的后方；明确在矢状位图像上内侧半月板后角邻近PCL是重要的，不要将其误认为半月板撕裂。与外侧半月板比较，内侧半月板与关节囊连接更紧密、少移动；内侧半月板通过冠状韧带（内侧副韧带的深部纤维）系于股骨内侧髁和胫骨平台，通常在冠状位图像上显示较好。安徽医科大学第一附属医院放射科内侧半月板：矢状位梯度回波图像示：A－内侧半月板较小的前角和大的后角，简示锐利的游离缘。安徽医科大学第一附属医院放射科内侧半月板：矢状位梯度回波图像示：B-呈蝴蝶结状的体部安徽医科大学第一附属医院放射科冠状位解剖：T1WI示两侧半月板的体部呈低信号、略呈等边三角形；注意箭示内侧半月板附着于内侧副韧带的深部纤维。安徽医科大学第一附属医院放射科斜行板板韧带：横断位STIR图像示斜行板板韧带（obliquemeniscomeniscalligament）起自外侧半月板后角（小箭），通过前（箭头）、后交叉韧带（大箭）之间的髁间突到内侧半月板前角。安徽医科大学第一附属医院放射科安徽医科大学第一附属医院放射科外侧半月板（Lateralmeniscus）外侧半月板形成较紧的C形结构（与内侧半月板比较，即有文献描述为O形）；其前、后角大小较一致，在矢状位图像上表现类似等边三角形；与内侧半月板类似，外侧半月板体部在靠边缘的矢状位图像上表现为蝴蝶结状结构，在冠状位图像上略呈等边三角形。外侧半月板与关节囊联系较松散，尤其是在其后外侧面、腘肌腱通过其关节内管道时；在这个区域，上、下腘－半月板束从半月板外界围绕腘肌腱系于关节囊。安徽医科大学第一附属医院放射科A－矢状位梯度回波图像示呈等边三角形的外侧半月板前后角；安徽医科大学第一附属医院放射科B－矢状位STIR示上部的腘－半月板束（箭）从外侧半月板后角跨过充满液体的腘肌腱鞘（箭头）。安徽医科大学第一附属医院放射科膝横韧带从外侧半月板前角上缘向内并略向前延伸的纤维带，位于ACL胫骨附着点上方，与内侧半月板前上缘融合，约1-4mm厚。安徽医科大学第一附属医院放射科安徽医科大学第一附属医院放射科安徽医科大学第一附属医院放射科安徽医科大学第一附属医院放射科板股韧带：（themeniscofemoralligaments）板股韧带起自外侧半月板后角、通过PCL的任意一边，系于内侧股骨髁的内缘；Humphry韧带行经PCL的前方，而Wrisberg韧带经过PCL的后方。大约70％的膝关节可见其中之一，而只有6％两者均可见。安徽医科大学第一附属医院放射科A－矢状位STIR示Wrisberg韧带经过PCL的后方（箭）；安徽医科大学第一附属医院放射科B－冠状位STIR示板股韧带（黑箭）自外侧半月板后角（白箭）到股骨内侧髁。安徽医科大学第一附属医院放射科Humphry韧带：安徽医科大学第一附属医院放射科板股韧带易误诊为半月板撕裂。外侧半月板后角的垂直纵向撕裂安徽医科大学第一附属医院放射科半月板内异常信号的MRI分级1、0－Ⅲ级法：ReicherMA和Lotysch于1986年首先提出。2、八分法：0－Ⅷ级，Mesgarzadeb于1993年提出,认为更有利于半月板撕裂的诊断。安徽医科大学第一附属医院放射科0级：为正常的半月板，呈均匀的低信号，半月板形态规则。安徽医科大学第一附属医院放射科安徽医科大学第一附属医院放射科Ⅰ级：表现为不与半月板关节面相接触的灶性的椭圆形或球状的信号增高影。安徽医科大学第一附属医院放射科安徽医科大学第一附属医院放射科Ⅱ级：表现为线性的半月板内信号增高，可延伸至半月板的关节囊缘，但未达到半月板的关节面缘-半月板内撕裂。安徽医科大学第一附属医院放射科安徽医科大学第一附属医院放射科安徽医科大学第一附属医院放射科III级：半月板内的高信号达到半月板的关节面=半月板的撕裂。安徽医科大学第一附属医院放射科安徽医科大学第一附属医院放射科八分法0型、Ⅰ型和Ⅱ型对应于上述的0级、Ⅰ级和Ⅱ级。Ⅲ型：半月板异常变小。Ⅳ型：半月板截断。Ⅴ型：半月板内的高信号带达一侧关节面。Ⅵ型：半月板内的高信号带达双侧关节面。Ⅶ型：混合性信号增高。安徽医科大学第一附属医院放射科半月板内的高信号半月板内的高信号（I,II,III级）在无症状的人群中是很常见的(约60%)。在20岁以下的无症状人群中，有1／4的人有半月板内高信号出现。随着年龄的增长，半月板内高信号的出现率明显增加，并且以内侧半月板后角最常见。高信号的出现和体重及性别无关。3年的随访观察显示，半月板内II级信号改变并不必然变为III级的信号改变。安徽医科大学第一附属医院放射科半月板内高信号改变与半月板撕裂的关系I级和II级信号改变