心源性卒中诊断与治疗

心源性卒中的诊断与治疗华西医院神经内科卒中的分类和病因卒中缺血性大动脉粥样硬化型小动脉疾病心源型房颤心力衰竭心肌梗死其他其他明确病因病因未明出血性心源性卒中：栓塞的心脏原因主要危险来源•房颤•新近心肌梗死•既往心肌梗死（左心室室壁瘤）•心肌病•心脏肿物•心脏内血栓•心脏内肿瘤•风湿性瓣膜病（二尖瓣狭窄）•心内膜炎•机械瓣膜置换次要和不肯定危险来源•二尖瓣脱垂•二尖瓣钙化•钙化性主动脉狭窄•Atrialseptalaneurysm•PFO•GiantLambl’sexcrescences3房颤相关卒中的病理机制：心源性血栓栓塞左颈总动脉右颈总动脉血栓堵塞大脑血流栓子血栓（血凝块）左心房）右颈内动脉影响大脑血供IntJCardiol.2013;167(3):733-738WeiJW,etal.Stroke.2010;41(9):1877-83房颤患者的卒中约90%为缺血性卒中采用瑞典医院出院和死因登记数据库的数据，对在1987年—2006年的321,276例首次房颤发作且无既往卒中史的患者进行结局分析。缺血性卒中91.52%出血性卒中8.48%中国卒中管理的质量评定(ChinaQUEST)研究，其中有房颤病史的卒中患者495例。缺血性卒中89%出血性卒中11%Stroke.2010;41:2705-2713ExpertRevCardiovascTher.2010;8(10):1405-1415LancetNeurol.2012;11:1066-1081房颤相关缺血性卒中的特点致死率高致残率高复发率高突然栓塞无法形成侧枝循环合并疾病更多栓塞面积更大致死率高致残率高复发率高房颤患者是关键人群房颤患者是预防心源性卒中的关键人群房颤患者卒中风险增加5倍房颤导致了全球约15~20%的卒中房颤所致卒中致死率、致残率升高亚太地区房颤患者数量庞大房颤患者的数量预计还会上升心源性卒中的临床和影像发现1.突然发作的卒中症状，尤其是无TIA病史、严重首次卒中的房颤患者。2.年长严重卒中（NIHSSS≥10；年龄≥70岁)。3.既往不同动脉分布区栓塞a.空间多发(前后循环同时梗死，双侧梗死)b.时间多发（不同年龄的梗死灶）4.其他系统性血栓栓塞的征象（肾脏和脾脏的楔形梗死、肢端末梢动脉栓塞)5.梗死血管分布主要是皮层；或者皮层下大灶豆纹动脉区梗死6.急诊第一次CT显示MCA高密度影（无同侧颈内动脉严重狭窄）7.闭塞大血管快速再通（反复神经超声评价）8EuropeanJournalofEchocardiography(2010)11,461–476心脏检查心脏节律检查心脏结构检查经胸超声心动（TTE)经食道超声心动（TEE)心脏节律记录普通心电图和多次心电记录心电监测心电Holter远程心电（telemeter)11治疗•急性期•溶栓，取栓，抗血小板•恢复期•抗凝•抗血小板•药物复律•射频消融病史•女，49岁，因“左侧肢体活动障碍3+小时”于2月10日17：25入院•入院前3+小时(下午14:00)，患者家属发现患者躺在床上，左侧肢体活动障碍，言语含糊不清，伴恶心呕吐•患者家属最后一次看见患者完全正常为下午13:30•既往史：3年前诊断为风湿性心脏病，半年前在外院行二尖瓣狭窄换瓣术，是否服用华法林不详病例1体格检查•P：108次/分，BP：176/114mmHg，R：20次/分•内科查体：心界扩大，心律不齐，心音强弱不等•神清，言语稍含糊，双眼向左侧凝视麻痹，左侧中枢性面舌瘫。左侧肢体肌力2级，右侧肌力5级，左侧肢体浅感觉减退，左下肢腱反射活跃，左侧病理征阳性。辅助检查•血小板229*10^9/L，凝血酶原时间16.1秒，活化部分凝血活酶时间22.8秒，INR1.43•血葡萄糖8.38mmol/L，尿素11.13mmol/L，肌酐98.0umol/L，低密度脂蛋白1.25mmol/L•急诊行头颅CT：左侧苍白球见小片高密度影，较右侧钙化苍白球密度稍高，性质：钙化？急诊头颅CT（发病后2小时）右侧大脑中动脉致密征诊断•定位：右侧大脑中动脉分布区皮层及皮层下（右侧大脑中动脉主干）•定性：缺血性脑血管病•TOAST分型：心源性脑栓塞？不明原因性？•诊断：右侧额、颞、顶叶梗死风湿性心脏病：二尖瓣狭窄置换术后心脏长大，心房纤颤，心功3级溶栓治疗•NIHSS评分16分•在溶栓时间窗4.5小时内，有溶栓指征，无溶栓绝对禁忌症，家属签字同意溶栓治疗•18:00（发病后4.5h）阿替普酶61mg，先推6mg，后静滴55mg（体重68Kg）•1小时后评估，NIHSS评分15分，溶栓效果欠佳复查头颅CT（当天21：48）右侧大脑半球大片低密度影修正诊断•定位：右侧颈内动脉•定性：缺血性脑血管病•TOAST分型：心源性脑栓塞？不明原因性？•诊断：右侧额、颞、岛叶、顶叶梗死风湿性心脏病：二尖瓣狭窄置换术后心脏长大，心房纤颤，心功3级转归•嗜睡，言语稍含糊，双眼向左侧凝视麻痹，左侧中枢性面舌瘫。左侧肢体肌力1级，右侧肌力5级，左侧肢体浅感觉减退，左下肢腱反射活跃，左侧巴氏征性•脑外科会诊目前患者有手术指征，与家属沟通后签字同意转脑外科手术治疗复查头颅CT（次日19：08）右侧大脑半球大片低密度影，中线移位外科手术治疗•2月12日2：10（发病后37小时），全麻下行右侧大脑半球去骨瓣减压术+颅内压探头植入术术后第4日头颅CT下肢血管彩超术后第6日出现左下肢肿胀心脏彩超预后及二级预防•浅昏迷，左下肢深静脉血栓•华法林2.5mg，qd抗凝，倍他乐克12.5mg，bid控制心率病史•男，75岁，因“突发右侧肢体无力伴言语不能2+小时”于2012年2月22日22：15入院•入院2+小时前在聊天时突发无法表达词句，右侧口角流涎，右侧肢体无力，遂入我院急诊后转入我科•高血压病史7+年，长期服用厄贝沙坦150mg，qd；糖尿病病史7+年，服用拜糖平50mg，bid；格华止850mg，bid；房颤病史9+年，长期服用倍他乐克（具体用量不详），未服用华法林•无吸烟及饮酒史病例2体格检查•BP：143/103mmHg•内科查体：心律不齐，心音强弱不等•神经专科查体：嗜睡，运动性失语，双眼向右凝视麻痹，右侧中枢性面舌瘫，右上肢肌力0级，右下肢肌力II级，左侧肢体肌力V级，右侧巴氏征阳性，脑膜刺激征阴性辅助检查•血常规，术前凝血全套–PLT125*10^9/L，PT16.3秒，APTT35.7秒，INR1.45•血葡萄糖：13.12mmol/L，尿素6.92mmol/L，肌酐109.0umol/L•低密度脂蛋白1.67mmol/L•ECG：心房颤动急诊头颅CT（发病后2小时）颅内未见异常初步诊断•定位：左侧大脑中动脉皮层及皮层下•定性：缺血性脑血管病•TOAST分型：心源性脑栓塞？不明原因性？•诊断：左侧脑梗死高血压病2级，极高危2型糖尿病心房纤颤溶栓治疗•追问病史患者既往无出血、手术及使用华法林等•充分与患者家属沟通后家属签字同意溶栓治疗•NIHSS评分19分，心率132次/分，血压143/103mmHg，氧饱和度97%，体重80Kg•22:35（发病后3h）开始静脉推注阿替普酶7.2mg，随后给予阿替普酶64.8mg微量泵泵入转归时间NIHSSBPHRSO222:3519143/10313297%23:0015155/10014596%23:1514150/9616694%23:4513143/9913695%次日00:0011160/11015997%01:0011132/9616098%03:0011138/9013097%07:0010128/7014897%10:004122/7710198%进一步检查•次日可见右侧上臂可见3*4cm大小瘀斑•复查头颅CT、进一步血管评估检查复查头颅CT（溶栓后20小时）左侧颞叶片状低密度影，内见斑片状高密度影，脑梗死伴出血头颅MRI左侧额颞岛叶长T2长T1信号，内见斑片状短T2信号，梗死伴出血MRA颅内血管未见明显狭窄颈部CTA双侧颈动脉未见异常，右侧椎动脉明显细小，考虑解剖变异可能颈动脉彩超心脏彩超诊断•定位：左侧大脑中动脉皮层及皮层下•定性：缺血性脑血管病•TOAST分型：心源性脑栓塞•诊断：左侧额叶、颞叶及岛叶梗死高血压病2级，极高危2型糖尿病心房纤颤随访•一个半月后复查头颅CT左侧额叶、颞叶软化灶预后及二级预防•轻度运动性失语，右侧肢体肌力V-级•4月13日开始华法林抗凝治疗，控制血压、血糖、血脂等治疗病例3•女患，79岁，因“呼之不应4+小时”入院•于4+小时前在家出现突然倒地、呼之不应，肌张力升高，口吐白沫，不伴呕吐、四肢抽搐、发热等•T：36.5℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：114/67mmHg。心律不齐，心音强弱不等•专科查体：浅昏迷，瞳孔3mm，光反射减弱，右巴氏征阳性，四肢肌张力增高动脉和静脉血栓:不同的发病机制和特征静脉血栓房颤血栓（心源性）动脉血栓血栓类型静脉的类似于静脉的动脉的组成纤维蛋白富足的纤维蛋白富足的血小板富足的大小大小－大小生长速度慢慢快*位置大静脉心房(通常是在左心耳)动脉潜在的后果DVT,PE缺血性卒中ACS,MI,缺血性卒中，外周动脉栓塞是否采用血小板治疗无需不推荐是的，基于循证医学证据的药物治疗*Usuallyrapidresponsetoplaquerupture抗凝-推荐意见（1）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（I级推荐，A级证据）（2）关于特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险/效益比后慎重选择（IV级推荐，D级证据）（3）特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂（Ⅰ级推荐，B级证据）（4）同侧颈动脉狭窄者，用抗凝剂待研究（III，B）（5）凝血酶抑制剂待进一步研究证实，只在研究中或个体化使用（III，B）深静脉血栓形成（DVT)和肺栓塞(PE)（1）鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢静脉输液，尤其是瘫痪侧下肢（I级推荐）（2）对于发生DVT及PE高风险且无禁忌的患者，建议给予低分子肝素或普通肝素治疗，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗（I级推荐，A级证据）（3）对于缺血性卒中患者，推荐联合应用加压治疗（长筒袜或交替式压迫装置）和药物治疗预防DVT；对于有抗血栓禁忌的缺血性卒中患者，推荐单独应用加压治疗预防DVT及PE（I级推荐，A级证据）（4）对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或PE患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端DVT或PE的患者可给予溶栓治疗（IV级推荐，D级证据）2014年中美两大卒中指南全面介绍卒中伴房颤的治疗管理卒中患者房颤筛查华法林治疗抗血小板治疗新型口服抗凝药抗凝联合抗血小板治疗非药物治疗治疗启动时间药物失败管理抗凝治疗必须终止时的桥接治疗房颤导致卒中/TIA其他原因十个方面介绍缺血性卒中伴房颤的治疗管理2014AHA/ASA卒中二级预防指南2014中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南卒中患者房颤筛查华法林治疗抗血小板治疗新型口服抗凝药治疗启动时间多方面介绍缺血性卒中伴房颤的治疗管理KernanWN,etal.Stroke.2014Jul;45(7):2160-236.中华医学会神经病学分会.中华神经科杂志.2015;48(4):258-273.2014年AHA/ASA卒中二级预防指南推荐缺血性卒中患者注意筛查房颤2014年AHA/ASA卒中二级预防指南无其他明显病因的急性缺血性卒中或TIA患者，建议在发病6个月之内对其进行为期1个月左右的心律监测，以明确是否存在房颤（Ⅱa类，C级证据）新推荐Ⅱa，C住院30天123456789101112131415161718192021222324252627282930入院时约10%的卒中/TIA患者被诊断出房颤接受持续心电监测的卒中患者出院时，诊断出伴发房颤的比例增加11%KernanWN,etal.Stroke.2014Jul;45(7):2160-236.2014年AHA/ASA卒中二级预防指南多数卒中伴AF患者应14天内启动抗凝治疗2014年AHA/ASA卒中二级预防