75急性心肌梗死的心电图诊断

急性心肌梗死心电图急诊科梁军一、AMI的心电图形态学1.急性期心电图形态学ST段抬高的形态ST段抬高水平的ST段于前壁急性心梗死最为常见凹面向上其次，但在非病理晴况下也是最常见的心电图改变。ST段抬高呈凸面向上很可能为ST段抬高型心肌梗死的表现但较水平型或凹面向上型。下壁和侧壁尝性心肌梗死时。ST段水平、凸面向上的(非凹面型)抬高对诊断ST段抬高型心肌梗死高度特异。AMI的ST段抬高形态临界性ST段抬高ST段抬高凸而向上强烈支持诊断急性心肌梗死；凹面向上可能为急性心肌梗死。QRS低电压时，ST段抬高1mm可能具有诊断意义，此种ST段变化常见于aVL导联。存在对应ST段压低使很轻微的ST段变得很明显，且诊断意义增加。如病人的基础心电图ST段位于等电位线，那么任何程度的ST段抬高都可能是急性心肌梗死。当基础心电图ST段位压低就那么一个很小的ST段抬高就可能1mm具有诊断意义。侧壁ST段抬高常被遗漏，因此侧壁AMI常效漏诊。对应性ST段压低如ST段抬高伴有劝对应性ST段压低提示急性心肌梗死可能性更大。对应性5T段压低的范围与预后及溶栓疗效相关。对应性ST段压低可能是最明显的急性心肌梗死证据。镜像改变抑或是梗死扩展，目前认为在心梗数小时内出现的ST段下移并持续24小以上，振幅＞0.5mV，则常为梗死扩展。反之，则为镜像改变。超急性期T波两分钟即可出现。首发表现可能仅仅为ST段变得斜直轻度T波变大，与QRS比例失阔；如QRS低电压时，一个小的T波也可能为超急期变化。通常超急性期T波宽大，无明显向上的凹面，并可定位梗死区。QT间期通常延长。可出现J点下移及ST段斜型上移，伴有T波从等电位线上移。超急性期T波Q波Q波不身对急件心肌梗死发生时限缺乏预测性，急性心肌梗死时，O波可能出现很早，仍应再灌注治疗。R波异常或反向性进展是急性或陈旧性心肌梗死的信号。在ST段抬高的导联上出现Q波，增加了这种ST段抬高由急性心肌梗死所致的可能性。有QS波的导联上伴有ST段抬高，可能代表伴ST段持续抬高的陈旧性心肌梗死(窒壁瘤)。ST段压低与T波倒置ST段压低和T波倒置，特别是短暂变化，常为不稳定性心绞痛／非ST段抬高心肌梗死表现，非溶栓治疗适应证。V1-V4导联ST段压低，并V2、V3最显著．常表明后壁损伤(ST段抬高型心肌梗死)，为再灌注适应证。终未T波倒置常表明ST段抬高型心肌梗死再灌注，可进一步演变为深的、对称的T波倒置。2.等位性Q波等位性Q波概念由于梗死面积较小，或局限于基底部或心尖部或在心梗极早期，梗死尚未充分发展，在体表心电图上都不形成典型的病理性Q波。而产生各种特征性QRS波群形态改变，这种QRS波群形态改变和病理性Q波一样，可作为诊断心梗的指标。为认识这些不典型的心电图改变，我们应用一个新的术语，即“等位性Q波”的概念，来形容这些不典型的心梗心电图改变。小Q波当梗死面积小时．虽位于左室去极化起始40ms处。但不能形成典型的病理Q波，仅引起小Q波。Takaten等对小Q波的定义是：胸前导联q波不够病理性Q波标准，但宽于和深于下一个胸前导联Q波：即QV3QV4，QV4QV5，QV5QV6或V1～V3均出现q波。进展性Q波是指同一病人在相同体位下动态观察，原有Q波导联上Q波进行性增宽和加深，或无Q波导联出现新的小q波，并能除外间歇性束支阻滞或预激。Q波区Q波区是指面向梗死区的导联周围（上下或左右）均可录得Q波。对某导联的可疑Q波．可了解是否有Q波区存在。如有Q波区，则较单一导联Q波更支持心梗的诊断。这是在体表等电位图的基础上，发展形成的新概念。QRS波群起始部的切迹、顿挫在QRS波群起始40ms内，V4～V6导联上R波出现≥0.05mV负向波，和小面积心梗有关。QRS波群起始部的切迹、顿挫R波丢失R波丢失是指由于使梗死使相关导联R波振幅降低。R波丢失的诊断标准尚不统一，我们认为以下标准在临床上较为实用和可靠：1.V1～V4。导联R波递增顺序改变。2.两个连续的胸前导联R波振幅相差≥50％。3.动态观察同一导联R波进行性丢失。等位性Q波的鉴别等位性Q波概念有助于提高心电图对心梗的诊断符合率以及极早期诊断心梗，但需注意鉴别诊断.心前导联R波顺序改变，需注意除外肺气肿右室肥大A型预激束支传导阻滞等3.AMI的心电图鉴别早期复极早期复极可能酷似ST段抬高型心肌梗死，反之亦然。呈直立、凹面向上的ST段抬高，V2、V3最明显，T波高尖不对称，侧面导联极少见。凸面向上是前壁ST段抬高型心肌梗死最常见的表现。如果在V2导联上T波高耸，超过R波，早期复极可能性很小，应优先考虑ST段抬高型心肌梗死。45岁以上病人诊断早期复极要慎重。早期复极左室肥厚左室肥厚所致ST段抬高可以酷似ST段抬高型心肌梗死，或者可掩盖并发急性心肌梗死的ST段抬高。左心窒肥厚所致ST段抬高一般与QRS主波呈反向性(对立)。除非电压符合左心室肥厚指标，否则不要轻易把ST段抬高归属为左心室肥厚。心电图形态学可能受到严重高血压负荷条件的影响。左室肥厚心包炎心包炎通常表现为弥漫性ST段抬高，不伴对应性ST段压低。心前导联ST段抬高在V5-V6上最高，依次是V4V3V2V1。肢体导联ST段抬高ⅡⅠ、Ⅲ和aVF。PR段压低0.5-0.8mm，高度提示心包炎。心包炎高血钾高血钾可以出现ST段抬高。广泛、高尖的T波在胸前导联V2-V5最为典型。注意寻找QRS延时和尖的帐篷样T波。QRS无延时而出现ST段抬高，其原因不是高钾血症。高血钾左束支阻滞时AMI的诊断MILIS标准：1.在I,aVL,V5,V6,导有病理性Q波；2.心前导联R波递减顺序改变；3.V1-V4导S波降支上存在≥0.05s切迹(Cabera信号)；4.V4-V6导R波升支上出现≥0.05s的切迹(Chapman信号)；5.原发性ST-T改变（和R波方向一致）；6.TV5及/或TV6↑而V6有Q波；左束支阻滞时AMI的诊断Sgarbossa标准：1.在S波为主的导联，ST段抬高≥1mm(5分)2.在V1-V3导联，ST压低≥1mm(3分)3.在R波为主的导联，ST抬高≥5mm(2分)4.计分≥3者诊断AMI的特异性为90%,计分≥2者为80%。左束支阻滞时AMI的诊断RBBB与下壁心肌梗死RBBB时可在Ⅲ、aVF出现QR(或Qr)波，而非原来的rSR’波。机制：此与右室负荷增加，心脏顺钟向转位有关。鉴别要点：1.Ⅱ导联上出现QR波2.单纯的RBBB虽偶尔可在Ⅲ、aVF导联呈现QR波，但不应在Ⅱ导联上出现QR波。故Ⅱ、Ⅲ、aVF导联均呈现QR波时，支持下壁心肌梗死。3.ACS的心电图类型1型心电图：符合推荐的再灌注治疗标准。1a型心电图：可明确的冠脉急性血栓闭塞。1b型心电图：可诊断急性心肌梗死，但变化轻微，判读困难。1c型心电图：不明确变化心电图。1d型心电图：ST段抬高伴T波倒置±QS波。ACS的心电图类型：1aACS的心电图类型：1bⅠⅡⅢACS的心电图类型：1cACS的心电图类型：1dACS的心电图类型：2型对不稳定性心绞痛／非ST段抬高型心肌梗死有诊断意义的心电图变化：1.新的、有进展的ST段压低≥1mm，对非后壁急陆心肌梗死而言。2.新的、有进展的≥]mm的T波倒置。ACS的心电图类型：2型ACS的心电图类型：3型3型心电图：非特异性异常心电图。可具有下列一个以上特征：1.Q，LVH，不能提示缺血或梗死的小的、非动态变比的ST段或T波异常，如ST段压低1mm、T波低平或1mm的倒置，且较以往心电图无变比，除极异常(如异常的QRS)。2.某些病例此种sT段冶高可为k型心电图初发，防非能够排除力急性心肌梗死导致的ST段改变。ACS的心电图类型：3型ACS的心电图类型：4型正常心电图。二、心电图判定AMI的IRA心脏的血管判定IRA闭塞部位下壁心肌梗死：RCA（右冠状动脉）1.ⅢST↑ⅡST↑2.ⅠST↓近端RCAV4RST↑+T波直立LCX(左旋支)1.ⅡST↑ⅢST↑2.ⅠST↑或等电位线3.V4RST↓或等电位线伴T波倒置下壁心肌梗死下壁心肌梗死判定IRA闭塞部位前壁心肌梗死：近端左前降支(LAD)闭塞(第一对角支与第一间隔支近端1.新出现右束支传导阻滞2.aVRST↑3.Ⅱ、Ⅲ、aVFST↓LAD闭塞(第一对角支近端与第一间隔支远端）1.ⅢST↓ⅡST↓2.aVL出现Q波LAD闭塞(第一对角支远端与第一间隔支近端）1.出现第一间隔支闭塞的特征2.aVLST↓远端LAD闭塞1.V4-V6Q波2.Ⅱ、Ⅲ、aVFST段无压低前壁心肌梗死三、再灌注心电图1.STEMI心电图演变无再灌注的冠脉（完全闭塞，并且无侧支循环）：T波高度、宽度增大，有时伴ST段抬高；出现Q波或R波振幅消失，Q波1小时内即可形成，6小时内为可逆性，12小时完全形成15％-30％的病例数日、数周或数月Q波可消失；12小时内一般ST段稳定，通常为持续抬高。12-72小时内可能出现ST段恢复；ST段恢复前出现T波倒置，72小时内出现T波倒置，通常3mm。数日、数周或数月T波可正常化；再灌注心电图2.心肌再灌注有效性心电图ST段的变化T波的变化QRS波的变化心律失常的变化ST段的变化ST段的变化ST段的变化ST段的变化ST段的变化T波改变T波改变T波改变Wellens综合征为心绞捅伴V2-V3导联T波倒置，这种心电图表现提示记录心电图前发生自发性再瞳注的左前降支闭塞；并与左前降支近瑞严重狭窄高发有关，还提示左前降支病变容易发生再闭塞。T波改变Q波R波四、AMI的心电图预测因子QRS波终末变形ST段变化导致QRS终末形态改变，正常状态罕见或无ST段抬高的导联，见到等于R波振幅50％或更高的J点；在RS为主的导联S波消失。QRS波终末变形墓碑形ST段抬高急性心肌梗死早期可见一种特殊心电图表现，其ST段向上凸起并快速上升高达8mm-16mm之间，凸起ST段顶峰高于其前的R波，R波矮小。时限狭窄通常0.04s，抬高ST段与其后T的升肢相融合，因此难以辨认单独T波，且T波常无倒置。墓碑形ST段抬高是AMI早期或超急性期严重心肌损伤的表现形式，以老年人发生率高。经临床观察呈墓碑形ST段抬高者均发生透壁性心肌梗死，入院1周内并发症多、泵衰竭、严重心律失常、完全性房室传导阻滞/束支阻滞、心梗后心绞痛及心肌梗死扩展明显增多，死亡率显著增高。可作为判断AMI预后的一个独立指标。墓碑形ST段抬高巨R波QRS波与ST-T融合在一起，ST段呈尖峰状抬高或下斜，J点消失，R波下降支与ST-T融合浑然成一斜线下降，致使QRS波、ST段与T波形成单个三角形，呈峰尖边直底宽的宽波，难以辨认各波段的交界，酷似“巨R波形”。常出现在ST段抬高最明显的导联。急性心肌缺血损伤时，R波增高的幅度变化范围很大，可以是轻中度增高，亦可形成巨R波形，需有缺血发作前心电图对照分析，才能准确判断增高幅度。出现巨R波形时，S波减小，且ST段抬高与S波减小呈正比，凡ST段抬高最显著导联S波减小也最明显甚或消失，但在一系列心电图改变中，QRS波起始向量不变，振幅变化不大。QRS波本身时限可略增宽，QT间期亦可相应轻微延长。巨R波巨R波缺血性J波缺血性J波是指发生严重的急性心肌缺血如急性心梗、冠状动脉痉挛、冠脉介入手术等时，心电图出现明显J波。缺血性J波提示心肌出现明显而严重的复极离散度，从而出现临床心电极不稳定的情况而易发生恶性室性心律失常。急性心梗患者心电图新出现缺血性J波高度提示发生了严重心肌缺血，心电极不稳定，应紧急采取措施预防恶性事件发生。急性心肌缺血患者初期仅出现缺血性J波，数小时后才出现典型心梗的其他心电图表现。缺血性J波缺血性J波缺血性J波缺血性J波缺血性J波缺血性J波缺血性J波缺血性J波希望与大家共同探讨谢谢！