加速康复外科理念下外科护理进展

加速康复外科理念下外科护理进展加速康复外科内涵手术延迟康复围手术期多模式优化方案减弱应激反应维持生理功能减少功能障碍和并发症患者快速康复疼痛应激反应/器官功能障碍恶心、呕吐、肠梗阻疲劳活动不便、半饥饿导尿管、鼻胃管限制加速康复外科发展19972010201220132014概念首次提出ERAS学会在瑞典成立ERAS学会发布普外科胰十二指肠切除术择期的结肠手术择期的直肠/盆腔手术三大ERAS指南ERAS学会发布根治性膀胱癌术后ERAS指南ERAS学会发布胃癌切除术后ERAS指南围手术期ERAS的综合优化指南策略胰十二指肠切除术择期结肠手术择期直肠/盆腔手术根治性膀胱癌术后胃切除术后•术前宣教•优化患者身体状况•术前肠道准备•抗焦虑用药•预防性抗生素治疗•预防性镇痛术前护士ERAS术前宣教造口的护理培训疾病信息手术信息麻醉过程术后康复计划患者在术前应接受专门的咨询服务ERAS营养不良的筛查和治疗ERAS——麻醉全身麻醉区域阻滞两者联合既能满足镇静、镇痛、提高良好的手术条件等基本要求，亦能有效减少手术应激、有利于促进患者术后康复。上消化道：容易发生胃潴留、返流误吸下消化道：风险最低，目前开展的最多ERAS术前禁食水无胃肠动力障碍患者•术前2—3h可饮清液＜400ml•术前6h起禁食固体食物长时间禁食使患者处于代谢的应激状态，可致胰岛素抵抗，不利于降低术后并发症发生率ERAS术前避免常规放置鼻胃管术中气管插管有气体进入胃中术中及术后不建议常规放置鼻胃管插入胃管排气清醒前拔除密切观察病情变化ERAS术前抗焦虑密切观察病情变化81%手术病人具有焦虑症状68%术后病人存在抑郁症状围手术期ERAS的综合优化指南策略术后期间积极采取保暖措施控制适宜的手术室的温湿度输注库存血液制品进行复温术后使用温盐水纱布温水冲洗注意保护术野减少体热散失术中围手术期ERAS的综合优化指南策略胰十二指肠切除术择期结肠手术择期直肠/盆腔手术术后根治性膀胱癌术后胃切除术后术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐术后血糖控制术后营养支持防止术后肠梗阻预防血栓系统评估《成人术后疼痛处理专家共识》术后疼痛对机体的影响术后疼痛评估术后疼痛的管理和监测给药途径和给药方案多模式镇痛中华医学会麻醉学分会2010年发布ERAS术后镇痛护士在疼痛管理组织体系中的角色首次疼痛教育术前教育强化相关知识教育入院出院急性术后疼痛处理不足的影响对患者及医院的影响交感激活严重术后疼痛疼痛不缓解引起的免疫抑制下地活动推迟心理影响给医院造成负面影响交感激活严重术后疼痛疼痛不缓解引起的免疫抑制下地活动推迟心理影响给医院造成负面影响•增加出现慢性疼痛的风险•焦虑、抑郁•使患者易发生不良事件如心肌缺血或肠梗阻•增加血栓栓塞事件风险•推迟出院•延缓伤口愈合•恢复延迟•术后感染风险增加•病人满意度低，影响医院声誉•住院时间延长•增加再入院风险•增加治疗费用•增加发生医疗诉讼的风险ERAS术后尽早经口进食直肠或盆腔手术患者，术后4h即可开始进食结肠及胃切除术后1d开始进水，根据自身耐受逐步增加胰腺手术则可根据患者耐受情况在术后3~4d逐渐恢复经口进食术后尽早经口进食可降低感染风险及术后并发症发生率，缩短住院时间，且不增加吻合口瘘发生率一项多中心临床研究结果显示，上消化道手术后第1天起根据患者意愿进食，与常规营养支持方案比较不仅未增加术后并发症发生率和死亡率，而且康复速度更快。ERAS术后恶心呕吐的预防降低术后恶心呕吐风险的推荐措施适当水化尽量限制使用阿片类药物应用局部麻醉，避免全麻及吸入麻醉药静脉麻醉药可首选丙泊酚胃肠道症状有效预防术后恶心呕吐是术后早期进食的前提ERAS术后尽早下床活动长期卧床增加VTE发生的风险损害肺功能及组织氧合增加胰岛素抵抗及肌肉丢失减少肌肉强度早识别-VET评估量表早预防---根据风险等级开展有针对性的预防手术操作轻巧避免静脉内膜损伤术后抬高患肢鼓励患者主动活动、尽早下床术中和术后补液、多饮水、避免脱水改善生活方式、戒烟戒酒、控制血糖血脂规范下肢止血带的应用弹力袜间歇式充气加压装置抗凝与出血！普通肝素低分子肝素维生素K拮抗剂Xa因子抑制剂物理预防药物预防基本预防早诊断早治疗ERAS术后营养支持降低感染率减少营养及代谢损害减少营养及代谢损害保护肠道粘膜屏障，抑制肠道菌群移位减少腹胀减少腹胀促进肠蠕动术后尽早恢复进食ERAS术后营养支持•术后静脉营养：外周IV、PICC、CVC保证营养的输注及药物的使用——预防感染•输注紫三醇、环丙沙星、头孢哌酮钠、氟康唑、盐酸甲硝唑、西咪替丁、脂肪乳剂等药物时，药物的性质对DEHP的溶出有增强作用。营养支持ERAS随访及结果评估出院后24-48h内应电话随访及指导术后7-10天应到门诊进行回访临床随访至少持续到术后30天随访谢谢