王慧 房室旁路的电生理和心电图

房室旁路的电生理和心电图定位特征长河医院吴培俊房室旁路概述经心电图检查的发生率0.1~3.1‰；有家族倾向性；功能性房室旁路和某些先天性异常合并发生。特别是Ebstein畸形伴右侧房室旁路。房室旁路分类★根据旁路是否具有房室顺向传导功能显性隐性隐匿性★根据房室旁路传导速度快旁路慢旁路间隔旁路多见房室旁路特性传导常表现全或无；大多数房室旁路具有前向和逆向双向传导；预激中5%的病人只有前传功能；Chen等发现，约20%有症状的预激患者前传功能消失，仅7.8%的患者逆传功能消失。ChenSA,ChiangCETaiCT,etalLong0tudinalclinicalandeletrophysiologicalassessmentofpatientswithsymptomaticWPWsyndromeandatrioventrocularnodereentranttachycardia.Ciri1996;93:2023-2032房室折返性心动过速的基质临床常见的房室折返性心动过速（AVRT）系心房、房室结-希浦系、心室、房室旁路均参与的折返性心动过速房室折返性心动过速的机制顺向型房室折返性心动过速：旁路逆传逆向型房室折返性心动过速：旁路前传顺向性房室折返性心动过速（OAVRT）心电图特征☺窦性心律时，心电图可呈显性预激综合征，也可以正常；☺心动过速突发突止，QRS波群正常，频率150~250次/分；☺RP—间期固定，不受心动过速频率变化；RP—间期P—R间期，RP—间期70ms;☺房性期前收缩、室性期前收缩可诱发或终止心动过速OAVRT电生理特征1☺AVRT能被适当偶联间期的心房和/或心室期前刺激诱发及终止，心室刺激产生的逆向心房激动顺序与OAVRT相同；☺AVRT的心室最早激动点（旁路顺传时）和/或心房最早激动点（旁路逆传时）分别是旁路在心室和/或心房的附着部位，V-A（R-P－）或A-V（P－-R）间期短而固定，通过心电图的心室预激波或逆行P波极性可初步判断旁路的部位；☺AVRT时在旁路同侧心房或心室给予快速刺激可形成拖带现象。OAVRT电生理特征2☺同侧的束支阻滞可使RP—间期延长35ms，没有变化提示旁路在束支阻滞对侧;☺心房和心室是诱发与维持AVRT的必需部分。一旦发生二度以上房室传导阻滞，心动过速立即终止;☺心动过速周期可以多变，但房室传导固定为1:1，RP—间期不变。显性房室旁路心电图定位1显性预激综合征根据心电图各导联δ波的极性定位V1导联定区域：V1呈R或Rs,δ波正向，A型预激，旁路位于左游离壁区；V1呈rS,δ波正向后负，B型预激，旁路位于右游离壁区；V1呈QS,δ波负向，B型预激，旁路位于间隔区显性房室旁路心电图定位2ⅠaVL导联定左右δ波负向，旁路位于左前或左侧游离壁；δ波正向，且QRS波为较小的R波或Rs波，旁路左后游离壁；δ波正向，且QRS波为高大的R波，旁路位于右房室侧，即间隔区或右游离壁显性房室旁路心电图定位3ⅡⅢaVF导联定前后左侧旁路时：ⅡⅢaVF导联δ波正向时支持旁路位于左前或左游离壁；δ波负向时再次支持旁路位于左后游离壁。右侧旁路时：ⅡⅢaVF导联δ波有规律变化：前方时，3个导联δ波都正向；位置逐渐向后，先Ⅲ的δ波由正变负，然后aVF的也变负；位于后部时3个导联的δ波都呈负向。Ⅱ导联的δ波显著负向，提示旁路可能在冠状窦内显性房室旁路心电图定位4再根据V2和Ⅲ导联的QRS波形进行补充V2导联负向波为主，Ⅲ导联正向波为主，旁路在前方；V2导联正向波为主，Ⅲ导联负向波为主，旁路在后方显性房室旁路心电图定位影响因素显性预激程度显性房室旁路与食管远近多旁路先天性心脏疾病，心肌梗死快速房室结传导心房肥大房室旁路的解剖定位图摘自临床心脏电生理基础与精要78左后侧壁壁旁路窦性心律时心室波呈部分预激，心房起搏时均见几乎完全预激图形。预激δ波在V1直立，I、aVL直立，在III、AVF向下形成较深Q波。预激δ波向量由后壁指向前壁。QRS波在V1呈R形,PJ间期248ms。Iv1左后间隔旁路最后1次S波下传的QRS及窦性心律时出现心室预激δ波，V1导联δ波正向，QRS波群呈qR型，δ波及QRS主波在I导联直立、aVL—/+，Ⅲ、aVF导联倒置，Ⅱ导联S波Ⅲ导联。心动过速时QRS波后可见在I、aVL、V1导联直立，Ⅲ导联负正双相，Ⅱ、aVF导联倒置的逆行P波，R-P－间期＜P－-R间期，食管导联R-P－间期100ms，V1导联R-P－间期120ms，食管导联R-P－间期＜V1导联R-P－间期。OAVRT折返环路：房室结-希浦系→左心室→左后间隔旁路→旁路附着部位附近的心房。采用频率为230次/分的超速刺激夺获心房后终止了心动过速。在冠状窦口左侧0.5cm处射频消融成功阻断旁路。Iv1左前侧壁旁路窦性心律时QRS波群呈部分心室预激图形，心房起搏频率增快后呈现出完全心室预激图形。心室预激δ波在V1导联向上，Ⅰ、aVL向下，Ⅱ、Ⅲ、aVF、QRS波群主波及预激波均向上，胸前导联QRS移行区在V3,提示显性房室旁路位于左前侧壁。Iv1Iv1右后间隔旁路窦性心律和心房起搏时时心室波呈部分预激。预激δ波在V1向上，I,aVL-/+，在II，III,AVF向下形成较深Q波，QRS波在V1呈rS形,移行区在V3。v1I右前侧壁房室旁路窦性心律可见B型预激图形心房起搏时预激程度减少。预激δ波在V1向上，I,aVL向上，在II，III,AVF向上，QRS波在V1呈rS形,移行区在V3。v1I右侧游离壁房室旁路窦性心律时各导联P-R间期缩短，QRS波宽大畸形，起始可见δ波。心房起搏频率增快后呈现出B型完全心室预激图形，预激δ波在V1向上，I,aVL向上，在II，向上，III,AVF向下。QRS波在V1呈rS形,移行区在V5。提示房室旁路位于右侧壁7-9点钟左右。v1I右后间隔旁路窦性心律时各导联P-R间期缩短，QRS波宽大畸形，起始可见δ波。预激δ波在V1向上，I,aVL向上，，在II，III,AVF向下。QRS波在V1呈rS形,移行区在V3。Iv1隐匿性房室旁路概述隐匿性房室旁路因无顺传功能，不会出现心室预激图形，窦性心律时在常规心电图上难以诊断，更不能根据预激波进行旁路定位。但此类旁路存在较强的逆传功能，在一定的条件下能诱发出顺向性房室折返性心动过速，或在发生房性、房室交接性、室性期前收缩时出现旁路逆传性P波。出现以上心电图特征时可判断存在隐匿性房室旁路。旁路逆传性P波◇旁路逆传性P波：是心室激动沿旁路快速逆传到心房，造成心房除极向量异常而形成。房室旁路在心房连接端的不同部位形成最早及最大的异常心房除极向量，投影在各导联会表现出不同极性的逆行P波形态，也会形成不同的R-P－间期，是心电图诊断隐匿性房室旁路的依据，并可判断出旁路的大致部位。旁路逆传性P波◇通常肢体导联受ST-T的影响较小，逆行P波要比胸导联清楚，在P-波清楚的情况下，采用6个肢体导联+V1或导联同步记录观察逆行P波极性，可简单、快速地判断出隐匿性房室旁路大致4个部位。上（前）左右下（后）隐匿性房室旁路定位根据心电图上逆行P波在各导联极性进行定位；由于逆行P波比较小，记录心电图要求仔细，结合食管导联标测；逆行P波不易确定时，其准确性受挑战。旁路逆传性P波的心电图特征◇心室激动结束后心房开始激动，逆行P波出现在QRS波后，R与P-波之间存在等电位线，R-P-间期90~110ms。◇各导联P-波顺序呈偏心性，可诊断为旁路逆传性P波。◇后间隔旁路逆传形成的P-波（呈中心性逆传时需与房室结快径路逆传性P-波鉴别），R-P-间期100ms较可靠。◆旁路逆传顺序：OAVRT时希氏束电图中呈H-V-A序列。◆房室结逆传顺序：慢快型AVNRT时呈H-A-V序列中心性逆行激动顺序◇心室激动沿房室结-希浦系统或间隔部旁路逆行传导至心房，造成间隔部心房肌先激动，然后分别向两侧心房传导，右、左心房几乎同时开始激动。希氏束部位或冠状窦口的A波最早出现，高位右房与冠状窦远端A波最迟出现，此种逆行心房激动顺序称为中心性逆行激动。体表心电图逆行P波在Ⅰ导联呈负正、正负双相或直立，aVR导联直立，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联深倒置。右侧偏心性逆行激动◇心室激动沿右侧房室旁路逆行传导至右心房，然后通过房间隔向左心房传播。激动顺序依次为右心房的旁路插入端、希氏束部位、冠状窦近端、冠状窦远端。此种逆行心房激动顺序称为右侧偏心性逆行激动。体表心电图中逆行P波在Ⅰ、aVL、Ｖ５、Ｖ６导联中直立，V1导联中倒置，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中倒置或直立。V1导联P-波早于食管导联出现，R-P-V1R-P-E。左侧偏心性逆行激动◇心室激动沿左侧房室旁路逆行传导至左心房，然后向右心房传播。激动顺序依次为冠状静脉窦（远端或近端）、希氏束部位，高位右心房，此种逆行心房激动顺序称为左侧偏心性激动。体表心电图中逆行P波在Ⅰ、aVL、Ｖ５、Ｖ６导联中倒置，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中倒置或直立、aVR、V1导联直立。食管导联逆行P波早于V1导联出现，R-P-ER-P-V1。右前侧壁或右前间隔旁路◇旁路位于右前侧壁或右前间隔时，逆行心房激动自右前向左向后（下）传播。P-波在Ⅰ、aVL导联直立或负正双相，aVR导联倒置，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联直立，最大P向量投影在Ⅱ、aVF导联正端要大于Ⅲ导联，P-Ⅱ、aVF高度＞P-Ⅲ。P-波在Ｖ1导联负向。右左下（后）上（前）右前间隔（希氏束旁）旁路逆传的OAVRTP-Ⅱ、Ⅲ、aVF↑P-Ⅰ、aVL↓↑P-V1、aVR↓P-Ⅱ高度≥P-Ⅲ、aVFⅠⅡⅢaVRaVLaVFV1V5上（前）下（后）右左右后侧壁或右后间隔旁路◇右后侧壁或后间隔部旁路逆行传导造成心房右后（下）壁最早激动，再向左、向前(上)传播，最大P向量指向Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的负端，形成倒置的P-波。P-Ⅲ深度＞P-Ⅱ，P-波在Ｖ1导联负向或正向。Ⅲ、aVF导联P-波倒置越深，旁路部位越靠后。上（前）下（后）右左隐匿性右后间隔旁路P-V1、V2↓↑P-Ⅱ、Ⅲ、aVF深↓P-Ⅰ、aVL、aVR↑上（前）下（后）左右ⅠⅡⅢaVRaVLaVFV1左前侧壁、左侧壁旁路◇旁路位于左前侧壁或左侧壁时，左心房（前）侧壁最早激动，分别向右，向下传播，最大P向量指向V1和Ⅲ、aVF导联的正端，形成直立P-波，P-Ⅲ高度＞P-aVF。指向Ⅰ、aVL导联负端，形成倒置的P-波，P-aVL深负端度＞P-Ⅰ，或者P-Ⅰ深度＞P-aVL。P-波倒置越深，旁路部位越靠前。左上（前）右下（后）左前侧壁旁路逆传的OAVRTR-P-V1＞R-P-EBP-ⅠaVL↓P-Ⅱ平坦P-ⅢaVFV1↑P-Ⅲ高度＞P-aVFP-Ⅰ深度＞P-AvlR-P-ER-P-V1上（前）下（后）右左隐匿性左侧壁旁路逆传的OAVRTP-ⅠⅡaVLV5V6↓P-ⅢaVFV1V2↑P-Ⅲ高度＞P-aVFP-Ⅰ深度＞P-aVL下（后）右左上（前）左后侧壁或左后间隔旁路◇左后侧壁或后间隔部旁路逆行传导造成心房左后（下）壁最早激动，再向右、向前(上)传播，最大P向量指向Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的负端，形成倒置的P-波，P-ⅡaVF深度＞P-Ⅲ。Ⅱ、aVF导联P-波倒置越深，旁路部位越靠后。右左上（前）下（后）隐匿性左后侧壁旁路逆传的OAVT。R-P-V1＞R-P-EBP-V1aVL↑,P-ⅠⅡⅢaVF↓P-Ⅱ深度＞P-Ⅲ、aVFR-P-ER-P-V1ⅠⅡⅢaVRaVLaVFV1EB下（后）上（前）右左隐匿性左后间隔旁路逆传的OAVT（窦口内0.5cm）P-V1aVLⅠ↑,P-ⅡⅢaVF↓P-Ⅱ深度＞P-aVFⅢP-V1aVL↑,P-ⅡⅢaVF↓P-Ⅱ深度＞P-ⅢaVFR-P-V1＞R-P-EBⅠⅡⅢaVRaVLaVFV1EB隐匿性左后间隔旁路逆传的OAVRT右左下（后）上（前）隐匿性房室旁路分区域◇在P-波清楚的前提下，可将旁路划分为右前、右后、左前、左后4个区域。◇根据V1导联先分出左、右，Ⅰ、aVL、aVR导联来辅助。◇根据Ⅱ、