上海交通大学医学院附属瑞金医院

上海交通大学医学院附属瑞金医院肝硬化性心肌病CirrhoticCardiomyopathy，CCM瑞金医院心内科凌天佑上海交通大学医学院附属瑞金医院•肝硬化患者常存在潜在的心肌损害，心脏对应激/负荷的反应能力减弱—肝硬化心肌病（CCM)•在各类型的肝硬化中，都存在CCM•心脏反应能力减弱的程度在各类型的肝硬化患者中相似•CCM较普遍，目前认为大多数肝硬化患者存在不同程度的CCM上海交通大学医学院附属瑞金医院•在无应激刺激时，肝硬化心肌病临床上不易识别–肝硬化患者外周血管扩张，心室后负荷下降，从而“自动治疗”患者，避免了明显充血性心力衰竭的出现。•如果心脏存在明显的应激(运动/药物负荷、手术等）,可能出现明显的心功能不全表现。上海交通大学医学院附属瑞金医院肝硬化心肌病的临床特征•观察范畴：–收缩功能–舒张功能–电生理变化–结构和组织学的异常–血清生化改变上海交通大学医学院附属瑞金医院收缩功能•肝硬化患者心脏收缩功能受损–肝硬化患者的心脏对多种生理性和药物刺激的收缩反应减弱–研究发现，药物/运动负荷下，患者的左心室舒张末压力显著增加，正常情况下，心脏对舒张充盈增加的反应是每搏输出量的显著增加（等长/异长调节）；但在这些患者中，每搏输出量指数并未增加，甚至下降。–极量运动时，与正常组相比，心输出量增加↓•ReganTJ,etal.JClinInvest1969;48:397–407•GouldL,etal.JClinInvest1969;48:860–868•KelbaekH,etal.AmJCardiol1984;54:852–855•GroseRD,etal.JHepatol1995;22:326–332上海交通大学医学院附属瑞金医院•肝硬化患者的室壁顺应性降低•肝硬化心肌病异常的程度与肝脏衰竭的程度相关–与无腹水的患者相比，有腹水的患者收缩反应性低下更为严重WongF,etal.Gut2001;49:268–275上海交通大学医学院附属瑞金医院肝硬化患者对于生理刺激的异常心血管反应刺激物预期或正常的反应观察到的反应运动心输出量增加；肺楔压不变变力性反应减弱变时性反应减弱肺楔压增加进食内脏血流增加；心输出量增加或不变内脏充血过早开始心输出量下降直立姿势或倾斜心率加快；血压稳定心率加快反应减弱血压波动Valsalva动作心率减慢心率减慢反应减弱深呼吸生理性窦性心律失常心率无变化冷刺激心率减慢心率减慢反应减弱上海交通大学医学院附属瑞金医院肝硬化患者药物负荷下的异常心血管反应药物预期或正常反应观察到的反应血管紧张素-II每搏作功指数上升；肺楔压不变每搏作功指数上升减少；肺楔压上升酪胺血压上升血压反应减弱异丙肾上腺素心率加快心率加快反应减弱多巴胺搏出量增加搏出量无变化毒毛旋花甙心室收缩增强收缩无变化上海交通大学医学院附属瑞金医院舒张功能•舒张功能不全是肝硬化心肌病另一项突出的特征。–几乎在所有肝硬化患者中都被认为存在一定程度的舒张功能不全。•E/A比率–肝硬化患者下降，反映舒张松弛受损，并由此减少了心室充盈。–假性正常化现象•左心室舒张流入血流减速时间–肝硬化患者的减速时间显著延长上海交通大学医学院附属瑞金医院•与无腹水患者相比，腹水患者静息及运动时的舒张功能不全更严重；•张力较高的腹水患者舒张功能不全的程度较重•在大量穿刺抽腹水并输入白蛋白后，舒张功能不全可部分改善提示肝脏衰竭的程度与肝硬化心肌病的严重度相关。PozziM,etal.Hepatology1997;26:1131–1137TorregrosaM,etal.JHepatol2005;42:68–74上海交通大学医学院附属瑞金医院电生理改变•心电图QT间期延长–30-60%的肝硬化患者存在QT间期延长，随肝脏疾病的严重度平行加重，并通常在肝移植后改善•电机械不同步–电与机械收缩间的时间间期显著增加•变时性不全–对于正常情况下伴随心率适当增加的刺激，肝硬化患者的心脏心率加快反应减弱确切机制尚不明了上海交通大学医学院附属瑞金医院心腔内径及组织学•许多肝硬化患者的心脏有结构或组织学改变，但不是全部•肝硬化患者通常存在左心室肥厚，对于右心室的报道各异•肝硬化患者的心脏组织学改变–包括心内膜下和心肌细胞水肿，斑片状的纤维化，心肌肥大，渗出，细胞核空泡化，以及异常的色素沉着InserteJ,etal.Hepatology.2003;38:589–598LunsethJH,etal.AMAArchInternMed1958;102:405–413上海交通大学医学院附属瑞金医院血清标记物•研究发现肝硬化患者的肌钙蛋白I和许多利钠肽升高，其机制仍不明确，目前大多数证据支持心脏不良应激的假设。•CCM的筛查PateronD,etal.Hepatology1999;29:640–643HenriksenJH,etal.Gut2003;52:1511–1517ZambruniA,etal.ScandJGastroenterol2007;42:642–647上海交通大学医学院附属瑞金医院临床影响：肝移植•肝移植对心脏的影响：术中、术后–前负荷降低，以及许多其它术中并发症，如大出血，第三间隙液体丢失，或液体替换不足，可进一步降低心脏输出，危害已受损的心脏对应激的反应。–过度的液体替换或血液输入可导致肺水肿，因为超负荷的心室不能对过强的应激做出反应。–56%的移植受体在其术后住院期间，出现X线影像上可见的肺水肿。谨慎的液体治疗上海交通大学医学院附属瑞金医院•术前心脏储备不足可能与术后心输出低下有关–术前心脏储备低的患者发生心肌抑制、低心指数、以及肝移植后死亡的可能性增加。•但是，研究发现术前心室功能正常的患者术后也可出现左室心力衰竭没有单个确定的试验可准确预测术后低心输出DonovanCL,etal.Transplantation1996;61:1180–1188上海交通大学医学院附属瑞金医院•肝移植后CCM患者心脏的变化还未完全为人所知•术后即刻，全身性血管舒张和高动力循环可突然好转。–初始24小时，心率、动脉压、肺动脉楔压，以及全身血管阻力改善•肝移植后中期和长期过程中的心功能变化仍有争论，需要进一步研究以阐明–研究发现肝移植后6-12月内，与CCM相关的心血管变化完全逆转–亦有研究发现肝移植后第一年内，心脏舒张功能恶化Al-HamoudiW,etal.CanJGastroenterol2007;21(supplA):S029TorregrosaM,etal.JHepatol2005;42:68–74TherapondosG,etal.LiverTranspl2002;8:690–700上海交通大学医学院附属瑞金医院临床影响：经颈静脉肝内门体循环分流•对于肝硬化患者，经颈静脉肝内门体循环分流器(TIPS,transjugularintrahepaticportosystemicshunt)的置入对心脏血液动力学有显著影响。–心律失常、心力衰竭、心肌缺血、以及急性肺水肿等•TIPS后心脏失代偿可能可以解释为门静脉血液突然移入全身静脉中导致前负荷急剧增加。上海交通大学医学院附属瑞金医院•有研究观察到TIPS置入后28天测得的E/A≤1是多变量分析1年死亡率的唯一独立预测因素（相对风险，8.9；95%CI,1.9-41.5;p=0.005）。（n=32例）–在这项研究中，E/A≤1的患者中大于50%在TIPS置入后第一年死亡，与之相比，E/A1的患者100%存活。•对于TIPS或其它的主要治疗后的死亡率预测因子应进一步研究CazzanigaM,etal.Gut2007;56:869–875上海交通大学医学院附属瑞金医院临床影响：肾功能不全•心脏泵功能不全，通过减少肾脏灌注，在肝肾综合征的发病中起到重要促进作用，或至少是主要的允许作用Ruiz-del-ArbolL,etal.Hepatology2003;38:1210–1218Ruiz-del-ArbolL,etal.Hepatology2005;42:439–447上海交通大学医学院附属瑞金医院致病机制•兴奋路径的活动减少:–肝硬化的鼠模型的研究显示心肌细胞β-肾上腺素信号通路的多重缺陷，包括受体密度下降，Gs蛋白水平下降，腺苷酸环化酶及下续cAMP的产生减少;–心肌细胞浆膜双层脂质组成的改变，膜流动性下降妨碍了蛋白质受体嵌入膜的功能，如钙通道和β-肾上腺素受体•心脏抑制系统的活性增加:–包括内源性大麻素，以及生理活性气体如一氧化氮（NO，nitricoxide）和一氧化碳（CO，carbonmonoxide）上海交通大学医学院附属瑞金医院心肌细胞收缩的主要兴奋性和抑制性影响，以及肝硬化时的变化上海交通大学医学院附属瑞金医院肝硬化心肌病的发展中潜在的病理生理机制MøllerS,etal.Heart2002;87:9–15上海交通大学医学院附属瑞金医院•因为没有确切的诊断标准，也没有许多关于治疗策略的研究，所以目前难以做出关于诊断和治疗的特定建议。上海交通大学医学院附属瑞金医院治疗•在没有心血管应激的稳定情况下，稍有亚临床的舒张和收缩功能异常不需要积极治疗–因为显著的外周血管扩张，肝硬化患者几乎通过“自动保护”避免了发展为严重或明显的心力衰竭。•但在引起显著心脏应激的情况下，如败血症、外科手术、或TIPS置入，心室储备的临界状态可能无法掩盖，从而由潜伏状态转化为严重的心力衰竭。因此，临床医生必须对这些情况下心脏恶化的可能性保持警惕。上海交通大学医学院附属瑞金医院•如果开始出现明显的心力衰竭，治疗措施一般与非肝硬化性心功能不全相似，包括卧床休息、吸氧、谨慎地使用利尿剂。上海交通大学医学院附属瑞金医院•对于使用药物降低后负荷仍有争议–与非肝硬化患者充血性心衰时外周循环血管收缩不同，肝硬化患者外周血管扩张显著，因此可能对降低前负荷与后负荷的药物耐受性较低。尤其是血管扩张剂如血管紧张素转换酶抑制剂，在一些患者中可能引起血压严重降低上海交通大学医学院附属瑞金医院•洋地黄和其它心脏糖苷没有益处；对于酒精性肝硬化患者，短效毒毛旋花甙不能有效增强心脏收缩•变力性β-肾上腺素激动剂如异丙肾上腺素和多巴胺，因为β-肾上腺素信号传递的缺陷，对肝硬化心肌病患者无益•对大多非肝硬化性充血性心力衰竭患者，推荐应用β-肾上腺素的对抗剂而不是激动剂，肝硬化心肌病的数据非常少。长期使用是否改善收缩功能不全或电生理异常仍是未知的上海交通大学医学院附属瑞金医院•醛固酮拮抗剂–研究发现，没有明显充血性心力衰竭的肝硬化患者使用醛固酮拮抗剂坎利酸盐6个月后，左心室心腔容积和室壁厚度减小。舒张功能也轻度改善，但是这未达到统计学显著性。可能需要更长期的治疗以显示确切的、有统计学显著性的改善。PozziM,etal.AmJastroenterol2005;100:1110–1116上海交通大学医学院附属瑞金医院•常位肝移植虽然在术后即刻和早期可引起心脏显著的应激，但在移植后6-12月的中期过程中，心脏异常逐渐恢复。因此肝硬化心肌病看来是肝硬化许多并发症中的一个，通过肝移植可得到改善。上海交通大学医学院附属瑞金医院•进一步发展–统一的诊断标准–发病机制和治疗策略的不断研究上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院•再灌注后综合征–定义为在再灌注后的初始五分钟内平均动脉压至少有1分钟降低30%，伴随心率下降。–再灌注后综合征发生在至多30%的术后患者中，可能导致心脏停搏。–该综合征确切的病因未知；可能继发于代谢异常，如酸中毒、高钾、或其它因素如移植产生的心脏抑制细胞因子，如肿瘤坏死因子-（TNF-）MyersRP,LeeSS.LiverTranspl2000;6:S44–S52上海交通大学医学院附属瑞金医院肝硬化患者静息状态下的血液动力学变化整体循环血浆容量↑总血容量↑非中心血容量↑中心和动脉血容量↓(→)心输出量(→)↑动脉血压→↓心率↑整体血管阻力↓心脏左房容积↑左室容积→(↑)右房容积→↑↓右室容积→↑↓右房压→↑右室舒张末压→肺动脉压力→↑肺毛细血管楔压→左室