2017年最新版高血压患者健康管理

国家基本公共卫生服务——高血压患者管理工作灵武市疾病预防控制中心2017年3月一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。二、服务内容（一）筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。（一）高血压筛查流程图辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg告诉居民要保证每年至少测量1次血压若正常，即收缩压140mmHg且舒张压90mmHg若高于正常，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg纳入高血压患者管理有必要时建议转诊至上级医院，2周内随访转诊情况若确诊高血压去除可能引起血压升高的原因，复查非同日3次血压高危人群建议其至少每半年测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。对控制不满意的增加2次随访，可以是电话随访。（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。（5）了解患者服药情况。（二）高血压患者随访流程图1.测量血压2.评估是否存在危急情况：·收缩压≥180mmHg·舒张压≥110mmHg·意识改变·剧烈头痛或头晕·恶心呕吐·视力模糊、眼痛·心悸、胸闷·喘憋不能平卧·心前区疼痛·血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况·评估上次随访到此次随访期间症状·评估并存的临床症状·评估并记录最近一次各项辅助检查结果·测量体重、心率，计算BMI·评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等·评估患者服药情况血压控制满意即收缩压140mmHg且舒张压90mmHg，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重初次出现血压控制不满意即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg,下同或有药物不良反应·连续2次随访血压控制不满意·连续2次随访药物不良反应没有改善·有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物，2周时随访建议转诊，2周内主动随访转诊情况告诉所有接受随访的高血压患者·出现哪些异常时应立即就诊·进行针对性生活方式指导·每年应进行1次较全面健康检查辖区内35岁以上确诊的原发性高血压患者根据评估结果进行分类干预高血压患者随访服务记录表姓名：姓名：编号编号□□□□□□--□□□□□□□□□□11门诊门诊22家庭家庭33电话电话□□11门诊门诊22家庭家庭33电话电话□□11门诊门诊22家庭家庭33电话电话□□11门诊门诊22家庭家庭33电话电话□□随访方式随访方式…………年年月月日日年年月月日日年年月月日日年年月月日日随访日期随访日期11门诊门诊22家庭家庭33电话电话□□11门诊门诊22家庭家庭33电话电话□□11门诊门诊22家庭家庭33电话电话□□11门诊门诊22家庭家庭33电话电话□□随访方式随访方式…………年年月月日日年年月月日日年年月月日日年年月月日日随访日期随访日期内容包括：内容包括：随访日期与方式；症状、体征与生活方随访日期与方式；症状、体征与生活方式指导；式指导；辅助检查辅助检查**；服药依从性、药物不良反应；服药依从性、药物不良反应与此次随访分类以及用药情况、转诊；下次随访日与此次随访分类以及用药情况、转诊；下次随访日期与医生签名等期与医生签名等1313项（若干小项）项（若干小项）体重和体质指数：斜线前填写目前情况；斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。体征血压（mmHg）体重（Kg）体质指数心率其他9085例：身高：1.80m体重：90Kg体质指数=90/1.802=27.8目标体重：85Kg目标体质指数=85/1.802=26.2超重或肥胖者，每次随访时测量体重和体质指数，指导患者控制体重。正常体重可每年测一次体质指数=体重（Kg）/身高的平方（m2）生活方式指导日吸烟量（支）日饮酒量（两）运动摄盐情况（克/天）心理调整遵医行为0次/周0分钟/次3次/周30分钟/次1良好2一般3差1良好2一般3差轻中重轻中重1两白酒=4两葡萄酒=5两黄酒=1瓶啤酒=4两果酒斜线前填写目前吸烟量/饮酒量，不吸烟/饮酒填“0”斜线后填写吸烟/饮酒者下次随访目标吸烟量“××支”/饮酒量相当于白酒“××两”用药情况药物名称1用法药物名称2用法药物名称3用法用法其他药物每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名辅助检查*服药依从性药物不良反应此次随访分类1规律2间断3不服药1无2有1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症空腹血糖、心电图按医嘱服药未按医嘱服药，频次或数量不足医生开了处方，但患者未使用此药血压控制满意，无其他异常存在药物不良反应有新并发症或原并发症加重若有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。血压控制不满意，无其他异常填表说明1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检后填写城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。8．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。9．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。10.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。11.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。（三）分类干预（1）对血压控制满意（收缩压140且舒张压90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。（4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。（四）健康体检对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。辅助检查不作要求，可根据实际情况开展。四、服务要求（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。五、考核指标（一）高血压患者健康管理率1.指标说明：35岁及以上原发性高血压患者，按照国家基本公共卫生服务规范要求，年度内已获得健康管理的人数比例，反映高血压患者健康管理服务的数量。2.计算方法：高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区高血压患者总人数×100％。3.相关概念：（1）年内已管理高血压人数：建档并年内至少随访过1次的高血压患者数。（2）辖区内高血压患者总人数（估算）：辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期高血压患病率指标（21.8%）4.指标要求：高血压患者健康管理率≥45%（自治区2017年指标要求）5.数据来源：（1）辖区内常住成年人口数；（2）患病率；（3）高血压患者健康管理记录；（4）健康管理档案。（二）高血压规范管理率1.指标说明：已管理的高血压患者，年度内获得符合国家基本公共卫生服务规范要求的健康服务的情况，反映高血压患者健康管理服务的质量。同时，核实高血压患者管理服务的真实性。2.计算方法：高血压规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理的高血压患者人数×100％。3.相关概念：按照规范要求管理：随访次数与方式符合国家规范要求；随访服务内容符合国家规范要求，随访记录填写完整、正确；分类干预措施符合国家规范要求；进行年度健康体检，体检内容及记录正确、完整；不包括经核查不真实的