2016 ACS抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识2.3

453317.022有效期2018.1.20仅供医疗专业人士参考《2016ACS抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识》解读《ACS抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识》：整合多学科专家意见，多学科协作指导临床实践参与专家：心血管内科、消化内科、神经内科、神经外科、呼吸科、泌尿科、血液科、腹部外科、血管外科、妇产科、眼科、耳鼻喉科等10余个学科知名专家发起单位：中国医师协会心血管内科医师分会中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治委员会中华医学会消化内镜学分会北京神经内科学会中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2016；55（10）：813--824《专家共识》主要内容：•出血的定义与分级•ACS患者抗栓治疗合并出血的流行病学•抗栓药物导致出血的机制•抗栓治疗的出血风险评估与预防•抗栓治疗合并出血后的综合评估与对策共识推荐采用BARC出血定义和分型BARC出血定义和分型：•2011年出血学术研究会（BleedingAcademicResearchConsortium,BARC）制定的出血分类标准•多项研究显示，BARC出血定义对PCI术后1年死亡率的预测价值最高中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2016；55（10）：813--824与无出血患者相比，BARC出血3级及以上患者近远期死亡风险成倍增加0.32.12.446.210.202468101230天死亡30天-1年死亡1年死亡无出血BARC出血≥3级发生率（%）HR3.1(2.1-4.5)HR14.4(8.3-25.1)HR4.5(3.3-6.1)NdrepepaG，etal。Circulation.2012;125:1424-1431研究为汇集分析（PooledAnalysis），共入选6项研究中12459例接受PCI治疗的患者，患者为CAD、稳定性或不稳定性心绞痛患者。评估PCI治疗患者BARC出血事件和1年死亡率的关系，以及BARC出血定义预测PCI患者术后死亡率是否优于其他出血定义。其中500（4.0%）例患者BRAC出血≥3级。《专家共识》主要内容：•出血的定义与分级•ACS患者抗栓治疗合并出血的流行病学•抗栓药物导致出血的机制•抗栓治疗的出血风险评估与预防•抗栓治疗合并出血后的综合评估与对策0246810国内外研究：ACS患者出血发生率高GRACE、HORIZONS-AMI、ACUITY研究1,2,3ACS患者院内30天大出血发生率高3.0%-8.3%院内30天大出血我国研究4：行急诊PCI的STEMI患者严重出血发生率高02468106.4%BARC分型≥3型围术期事件率（%）1.MoscucciM,etal.EurHeartJ.2003;24(20):1815-18232.StoneGW,etal.NEngJMed,2008;351(21):2218-22303.StoneGW,etal.NEngJMed,2006;355(21):2203-22164.何培源，等。中国心血管病研究。2014；12（7）：577-582共纳入行急诊PCI治疗的STEMI患者共687例。术前术后均给予抗栓治疗，其中合并出血患者152例。根据出血学术研究会定义的出血分级方法描述出血分级，评估穿刺点与非穿刺点相关出血与1年主要不良心血管事件的关联。1.GRACE研究：前瞻性注册研究，入选102,341例ACS患者，评价住院及出院后长期临床预后。2.HORIZONS-AMI研究：入选3602名患者，随机分为两组：比伐卢定组和普通肝素+GPIIb/IIIa抑制剂组，两组的基础用药均为阿司匹林和氯吡格雷。3.ACUITY研究：入选13,819例中危或高危的ACS患者，随机分为肝素（普通肝素或一种低分子肝素如依诺肝素）加GPI组；比伐卢定加GPI组；或单独应用比伐卢定组。随访1年。发生率（%）NCDRCathPCI注册研究：与穿刺部位出血相比，非穿刺部位出血发生率更高，且以消化道出血为主非穿刺部位出血57.9%穿刺部位出血42.1%[值]%[值]%[值]%[值]%消化道出血腹膜后出血泌尿生殖道出血其他出血SubherwalS,etal.JAmCollCardiol.2012,59(21):1861-1869NCDRCathPCI研究：注册研究，共纳入2005-2009年间入院并行PCI治疗的患者1,708,449例，其中行择期PCI患者为599,524例，UA/NSTEMI患者为836,103例，STEMI患者为267,632例，分析行PCI患者的出血趋势。随着桡动脉径路的广泛应用和抗栓策略的优化，穿刺部位出血发生率逐年下降，而非穿刺部位出血发生率无明显变化择期PCI患者STEMI患者（年）（年）出血发生率（%）所有出血穿刺部位出血非穿刺部位出血出血发生率（%）（年）出血发生率（%）UA/NSTEMI患者SubherwalS,etal.JAmCollCardiol.2012,59(21):1861-1869NCDRCathPCI研究：注册研究，共纳入2005-2009年间入院并行PCI治疗的患者1,708,449例，其中行择期PCI患者为599,524例，UA/NSTEMI患者为836,103例，STEMI患者为267,632例，分析性PCI患者的出血趋势。随着近年来桡动脉径路操作的广泛应用、GPIIb/IIIa抑制剂的限制性应用以及比伐芦定应用于临床，穿刺部位出血的发生率逐年下降；而非穿刺部位出血发生率无明显变化，在STEMI患者中甚至还有升高的趋势。Meta分析：出血增加PCI患者围术期死亡风险，尤以非穿刺部位为著KwokCS,etal.CircCardiovascInterv.2015;8:e001645.DOI:10.1161/CIRCINTERVENTIONS.114.001645研究或亚组死亡风险比（95%CI）死亡风险比（95%CI）穿刺部位非穿刺部位1.71[1.37,2.13]4.06[3.21,5.14]有利于出血有利于不出血Meta分析，入选25项研究中2,400,625例接受PCI治疗的患者，评估特异性位点出血并发症和死亡、心血管事件的关系。大出血增加死亡率的机制中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2016；55（10）：813--824因出血停用抗血小板药物导致的支架内血栓所致的死亡不容忽视《专家共识》主要内容：•出血的定义与分级•ACS患者抗栓治疗合并出血的流行病学•抗栓药物导致出血的机制•抗栓治疗的出血风险评估与预防•抗栓治疗合并出血后的综合评估与对策抗栓治疗导致消化道出血的机制•GPI阻断血小板聚集的终末途径，通过强效抑制血小板聚集而导致出血。•新型抗凝药物（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等）所致出血往往与用药剂量过大、患者高龄、心力衰竭、既往有消化道出血病史等相关。阿司匹林通过局部和全身作用引起消化道粘膜损伤、出血氯吡格雷通过影响胃肠道粘膜损伤愈合，导致修复受损、出血中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2016；55（10）：813--824除抗栓药物自身的作用外，颅内出血往往与机体自身因素相关：•合并高血压：长期血压控制不佳可导致脑小血管玻璃样变及微小动脉瘤形成•脑淀粉样血管病：老年人自发性出血的主要原因，由于血管壁淀粉样物质沉积导致血管完整性破坏，抗栓治疗易发生颅内出血•肝肾功能不全：•凝血功能受损：•心力衰竭：抗栓药物导致颅内出血的机制抗栓治疗后颅内出血的独立预测因素中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2016；55（10）：813--824《专家共识》主要内容：•出血的定义与分级•ACS患者抗栓治疗合并出血的流行病学•抗栓药物导致出血的机制•抗栓治疗的出血风险评估与预防•抗栓治疗合并出血后的综合评估与对策所有ACS患者在PCI术前常规采用CRUSADE评分预测出血风险评估内容评分基线血细胞比容(%)31.031.0-33.934.0-36.937.0-39.9≥40.097320肌酐清除率(ml/min)≤1516-3031-6061-9091-1201203935281770心率(次/min)≤7071-8081-9091-100101-110111-120≥121013681011评估内容评分收缩压(mmHg)≤9091-100101-120121-180181-200≥2001085135性别男女08症状中有充血性心力衰竭的征象否是07既往外周血管疾病史或卒中史否是06糖尿病否是06•CRUSADE评分包括入院时的８个指标：•基线血细胞比容、肌酐清除率、心率、收缩压、性别（女性）、症状中有充血性心力衰竭的征象、既往外周血管疾病史或卒中史、糖尿病•根据CRUSADE评分分为：•很低危≤20分•低危21-30分•中危31-40分•高危41-50分•很高危＞50分SubherwalS,etal.Circulation2009;119(14):1873-82.共识推荐的出血预防策略：策略1.合理选择和使用抗栓药物策略2.优化介入操作减少血管径路相关出血策略3.使用口服抗凝剂的患者减少联合用药策略4.应用质子泵抑制剂预防消化道出血策略5.特殊人群抗栓药物和剂量的调整中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2016；55（10）：813--824策略1：合理选择和使用抗栓药物：（1）抗血小板药物的选择药物推荐阿司匹林•所有无禁忌证的ACS患者发病后应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服阿司匹林肠溶片300mg，继以100mg/d长期维持。•长期服用宜选择肠溶制剂，不宜掰开或咬碎服用，不建议餐后服用(多建议临睡前服用)，以降低胃肠道损伤风险P2Y12受体抑制剂所有ACS患者建议在阿司匹林基础上联合使用一种P2Y12受体抑制剂：•NSTE-ACS患者：所有无禁忌证的NSTE-ACS患者，无论接受早期侵入策略还是药物保守治疗策略，均应给予P2Y12受体抑制剂治疗至少12个月。若出血风险不高(如CRUSADE≤30分)，建议优先选择替格瑞洛负荷量180mg，维持量90mg，2次/d；也可选择氯吡格雷负荷量300-600mg，维持量75mg/d•直接PCI的STEMI患者：建议优先选择负荷量替格瑞洛180mg，其后给予维持量90mg，2次/d；或氯吡格雷负荷量300-600mg，维持量75mg，1次/d。PCI术后P2Y12受体抑制剂一般建议维持12个月•溶栓治疗的STEMI患者：如年龄≤75岁，给予300mg负荷量氯吡格雷，随后75mg/d，维持至少14d-12个月；如年龄75岁，则不给负荷量，直接给予氯吡格雷75mg/d，维持14d-12个月ACS：急性冠脉综合征；NSTE-ACS：非ST段抬高急性冠脉综合征；PCI：经皮冠脉介入治疗；STEMI：ST段抬高心肌梗死中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2016；55（10）：813--824替格瑞洛与氯吡格雷相比，显著降低主要心血管事件风险1.9%ARRP0.00116%RRRNNT=5411.7%9.8%替格瑞洛组(n=9,333)氯吡格雷组(n=9,291)两组均包含阿司匹林HR0.8495%CI0.77-0.92024681012024681012随机后时间(月)心血管死亡/心梗/卒中累积发生率(K-M%)ARR:绝对危险度减少;RRR:相对危险度减少;NNT:需要治疗的人数，NNT越小说明治疗越有效WallentinL,etal.NEnglJMed2009;361:1045–1057.BRILINTACoreDataSheet2010.PLATO研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例ACS患者，在阿司匹林基础上，随机给予替格瑞洛180mg负荷剂量，90mgbid维持剂量，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mgqd维持剂量。随访1年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无症状心梗）和卒中的复合终点。主要安全性终点：PLATO定义的总体主要出血替格瑞洛不增加ACS患者主