19肾结石

肾结石河南科技大学第一附属医院泌外二2017年01月26日1一、定义肾结石为泌尿系统常见病，多发病，男性发病多于女性，多发生于青壮年，左右侧的发病率无明显差异。40%～75%的肾结石患者有不同程度的腰痛。结石较大，移动度很小，表现为腰部酸胀不适，或在身体活动增加时有隐痛或钝痛。较小结石引发的绞痛，常骤然发生腰腹部刀割样剧烈疼痛，呈阵发性。解剖生理结石情况三、病因主要因素：◆尿中结石晶体的盐类呈超饱和状态◆尿中抑制晶体形成物质不足1流行病学因素：包括年龄、性别、职业、饮食成分和结构、水分摄入量、气候、代谢和遗传等因素影响尿路结石的形成。2尿液因素:（1）形成结石物质排出过多，尿液中钙、草酸或尿酸排出量增加。（2）尿改变磷酸钙及磷酸镁铵结石易在碱性尿中形成，尿酸结石和胱氨酸结石在酸性尿中形成。上尿路结石大多为草酸钙结石，膀胱结石一磷酸镁铵结石为主。（3）尿液浓缩及尿中抑制晶体形成物质不足。3泌尿系局部因素:尿路梗阻、感染及异物。四、临床表现1、疼痛腰痛或腹痛2、血尿剧痛后出现镜下血尿或肉眼血尿3、脓尿并发感染时出现脓细胞表现为腰痛、高热4、无尿结石同时堵塞两侧输尿管五、病理三者互为因果，促进病变发展，最终破坏肾组织，损害肾功能结石梗阻感染肾盏结石可在原位而不增大，亦可增大并向肾盂发展。当肾盏颈部梗阻时，导致肾盏积液或积脓，进一步引起肾实质感染、疤痕形成，甚至发展为肾周感染。肾盏结石亦可进入肾盂或输尿管。结石可自然排出，或停留在尿路某一部位。当结石阻塞肾盂输尿管连接处或输尿管时，可引起急性完全性梗阻或慢性不完全性梗阻。前者在及时解除梗阻后，可无肾脏损害。慢性不完全性梗阻导致肾积水，使肾实质逐渐受损而影响肾功能。六、肾结石的分类（1）草酸钙结石尿液呈酸性，特点为质硬，不易碎，粗糙，不规则，棕褐色。（2）磷酸钙结石尿液呈碱性，特点为易碎，粗糙，不规则，灰白色、黄色或棕色往往因尿路感染和梗阻而引起。（3）尿酸盐结石尿液持续酸性，特点为质硬，光滑，颗粒状，黄色或棕红色，尿酸代谢异常。（4）磷酸铵镁结石属肾脏感染，特点为光滑，面体或椎体，大多与饮食有关。（5）胱氨酸结石为罕见的遗传性疾病，特点为质硬，光滑，蜡样，淡黄色至黄棕色，因家族性遗传性疾病。七、辅助检查实验室检查●尿常规：可有镜下血尿，伴感染时有脓尿。●肾功能测定，电解质、尿酸等。●24小时尿钙、尿酸、草酸测定。●结石成分分析。影像学检查■泌尿系平片（KUB）：首选检查优点：简单、直观，90%为阳性结石，可显示。局限：阴性结石不显影，不能了解形态，功能变化。■静脉肾盂造影（IVP）：决定治疗方案最根本检查优点：显示尿路形态，功能，部分阴性结石可显示。局限：碘过敏，造影剂肾毒性，结果受肾功能影响。■逆行肾盂造影：IVP的补充优点：不受肾功影响，显示病变较IVP更清楚、直接。局限：侵入性检查KUB+IVP(正常影像)左肾、输尿管上段结石（KUB+IVP）影像学检查B超检查：复诊的常规检查手段优点：简单、方便，无放射性，能发现小结石和阴性结石。能显示肾结构改变。局限：受设备和检查者经验影响，输尿管结石受肠道气体干扰。CT、MRU:作为其他检查的补充疑有甲状旁腺功能亢进时，应作骨摄片。八、治疗结石直径小于0.6cm，光滑，无梗阻、感染，纯尿酸结石及胱氨酸结石，可先使用保守疗法。直径小于0.4cm，光滑的结石，90%能自行排出。1.大量饮水加强运动调整饮食2.药物治疗：调节尿液PH调节代谢的药物解茎止痛抗感染中医中药3.体外冲击波碎石（ESWL）安全有效，可用X线，B超定位，将冲击波聚焦后作用于结石进行轰击。适应症：肾、输尿管上段结石，输尿管下段的成功率比输尿管镜取石低。禁忌症：①结石远端尿路梗阻。②妊娠、出血性疾病，严重心脏血管病。③心脏按有起搏器，血肌酐＞265umol/l。④急性尿路感染。⑤过度肥胖，肾位置过高、骨关节严重畸形、结石定位不清。⑥育龄妇女输尿管下段结石等。本治疗应选用低能量冲击波治疗，每次治疗后间隔时间应不短于7天。是一门把肾镜经皮肤穿入肾盂、肾盏内进行碎石和取石的外科技术。优点是结石取净率较高、创伤较小。主要用于治疗复杂性肾结石如鹿角石、多发性肾结石和胱氨酸结石------适用于大于2.5厘米的肾盂结石及肾下盏结石。4.经皮肾镜取石术percutaneousnephrostolithotomy,PCNL5.输尿管镜取石或碎石术适用于中下段输尿管结石，平片不显影的结石。6.腹腔镜输尿管取石适用于输尿管结石大于2厘米，原来考虑开放手术；或经ESWL、输尿管镜手术治疗失败者。7.开放手术治疗：根据情况选用，应用越来越少。①肾盂切开取石术②肾实质切开取石术③肾部分切除术④肾切除术⑤输尿管切开取石术肾盂切开取石术肾实质切开取石术肾部分切除术肾切除术手术方式:术前心理护理常规护理：备皮术前指导肠道准备肾造瘘前避免进食过饱，少喝水，避免多说话，防止多咽唾液使肠内积气太多，x线定位看不清结石位置。取石术前应训练肾手术式卧位，因术中牵拉会造成腰肌劳累、酸胀，因此术前卧位训练非常重要。术前晚常规灌肠，排除肠内积粪积气，术野清晰，保证手术顺利进行。经皮肾镜术前护理按全麻护理常规严密观察生命体征：术后24h~72h注意生命体征的变化，尤其是血压的波动，警惕出血倾向的发生。伤口护理：观察造瘘口渗血、渗液，有无腹痛腰酸等情况。并保持局部干燥，注意渗血性质、色泽、新鲜度，以助判断有无新的出血。术后护理引流管护理术后放置肾造瘘管及尿管，目的是通过肾造瘘管压迫肾瘘通道，减少出血。应保持引流通畅，定时离心方向挤压引流管，预防凝血块形成堵塞引流管，指导病人勿使引流管打折、扭曲、受压、脱落，利用引流管来达到残留结石的引流，避免造成输尿管梗阻。妥善固定各管道，保持各管道引流通畅；观察引流液的颜色、量、性质，一般术后患者的尿液均为不同程度的淡红色尿液，术后12h~24h逐渐转清，做好不同时段的尿色对比，及早判断有无出血，并准确记录各管道的引流量；保持导尿管、肾造瘘管通畅；多饮水；引流管拔除后养成及时排尿的习惯，避免憋尿；预防大便干燥；避免剧烈咳嗽等腹压增高的动作；术后4d~5d无血尿即拔除导尿管。术后护理生活护理：术后6h后进流质，白天多饮水，2000ml/d~3000ml/d；晚上尽量少饮。术后第1天进半流质，术后第2天进普食。术后1d~3d卧床制动，必要时给予卧气垫床，掌握卧床期间的自我调节方法。术后护理①生活规律、情绪稳定、劳逸结合。②少食含钙丰富的食物，如菠菜、菜心、豆腐、动物内脏、海产贝壳类等以防结石复发，多饮水。③放置双J管者应在术后1个月回院拔管，出院时特加说明并附上书面通知，防止病人遗忘嘱患者术后1周~2周避免体力劳动，防止双“J”管脱落或上下移动，要多饮水，2000ml/d~3000ml/d，可服适量食醋，酸化尿液，防止尿液沉淀，再形成结石，指导患者注意尿量、尿色的观察。出院指导低嘌呤饮食，限制蛋白摄入忌酒、减少引用碳酸饮料及浓咖啡量规律生活，减少夜食定期复诊!!!