帕金森患者的麻醉管理

帕金森患者的麻醉管理武汉市第五医院麻醉科李德科2病例介绍76岁男性，因右上肢骨折，拟行骨折内固定术既往史有高血压病史和帕金森病史多年，长期服用美多芭控制，4年前于上海瑞金医院置入神经起搏器治疗帕金森病。目前国内仅不到2000年采用了此种新的治疗方法。目前服用药物：抗高血压药物及美多芭。术前心内科和神经内科会诊：无手术禁忌有无麻醉及手术禁忌应该由麻醉科会诊后确定，那么我们能做什么？3术前能否停用美多芭不能。PD的药物治疗应持续到手术当日凌晨，因为左旋多芭的半衰期较短，突然的停用左旋多芭会导致肌肉强直加重，甚至影响呼吸。有报道认为由于治疗药物左旋多巴的半衰期极短(一般1～3h)，因此，在长时间的外科手术中，即使在麻醉诱导前给予了一个治疗剂量，如果术中未能按时补充左旋多巴，也可因左旋多巴的血药浓度不稳定使病情加重，增添手术麻醉的难度。为了使病人围术期保持体内稳定的左旋多巴血药浓度，在术中经鼻胃管给予加倍剂量的美多芭和安坦．并维持到术后2d，以预防因临时停药而带来的不良反应.4术前能常规用术前针吗？吩噻嗪类药物（氯丙嗪等），丁酰苯类（氟哌啶）和甲氧氯普胺由于具有抗多巴胺能神经的作用会加重症状，因此避免使用。抗胆碱药物（阿托品）和抗组胺类药物（苯海拉明）可以在症状加重时应用。因此临床上常用的术前针建议在帕金森患者时不作为常规使用。5麻醉的诱导应注意什么长期使用左旋多芭的患者麻醉诱导时容易出现显著的低血压或者高血压。可能的原因由于儿茶酚胺耗尽，自主神经功能失调和对于儿茶酚胺敏感。因此诱导时应该仔细检测动脉压。低血压时应给予小剂量去氧肾上腺素或甲氧明等。6血管活性药物的选择文献报道，帕金森氏病患者不宜使用麻黄碱、利血平等药物。因麻黄碱可间接促进多巴胺的释放；利血平能阻止多巴胺能神经末梢囊泡对多巴胺的储存。苯肾为首选的升压药物，降压药物可用半衰期短的硝酸甘油。7麻醉维持阶段的注意事项目前尚没有有关非去极化肌松药加重PD患者症状的报道，阿曲库铵及顺一阿曲库铵和阿曲库铵的代谢产物N一甲基罂粟碱可激动a一4一p一2nAchRs，而泮库溴铵和维库溴铵是烟碱受体拮抗剂。因此可以认为阿曲库铵更适合应用于PD患者的麻醉8吸入麻醉药的选择吸入麻醉药对脑内多巴胺浓度的影响复杂应避免吸入安氟烷，因其可增加心脏对儿茶酚胺的敏感性，诱发心律失常。异氟醚和七氟醚很少引发心律失常可以选择使用，但应注意因低血容量、去甲肾上腺索衰竭、自主功能紊乱和合用其他药物引起的低血压。9镇痛药物的选择应尽量使用半衰期短的阿片类药物，如瑞太尼，芬太尼等。麻醉性镇痛药可导致肌肉强直和急性肌力障碍，应小剂量缓慢推注避免肌肉强直。COX2抑制剂如凯芬可以作为辅助药物选择使用。10止吐药物能否使用止呕药：5一羟色胺(5-HT)能神经元承担着将外源性左旋多巴脱羧成多巴胺的重要作用，而止呕药是高选择性的5－HT3受体拮抗剂，因此托烷司琼等应慎用。11如何防止返流误吸病人各肌群运动不协调唾液分泌较多食管肌力张力障碍要防止返流误吸最好上个胃管要勤吸痰.全麻时可经胃管推注美多巴，考虑到在手术中补液输血可能会使药物的血药浓度稀释以及围术期带来的胃肠功能吸收不良，建议给予加倍剂量的美多芭和安坦。12病例分析上述76岁的男性患者除了长期使用美多芭等抗帕金森药物以外，还有一个特殊的地方就是安装了神经起搏器，这一特殊性对于我们手术及麻醉有什么特殊的要求？13神经起搏器PD的药物治疗无效时是手术的指征，目前PD的外科治疗包括消融治疗和丘脑底电刺激。丘脑底电刺激对于震颤有效，对于其他症状也有作用，可以减少药物的使用剂量和间隔时间。双侧电刺激较单侧更有效。14神经起搏器植入手术由于全身麻醉可以改变刺激的阀值影响电极的正常植入，清醒的开颅手术现在应用于脑深部电极植入手术。15术中唤醒的应用现在提倡的麻醉方式是丙泊酚加瑞芬进行全静脉麻醉，使用喉罩管理气道，在神经外科手术进行定位时停止药物使用并拔出喉罩。当植入完成后可以对患者再次进行麻醉。16手术中高频电刀的使用原则上可以使用电刀，骨钻等设备。但是前提时需要关闭神经起搏器。每台置入体内的神经起搏器都有体外的遥控器，可以再遥控器上开机关机和调整频率大小。如果无法关闭手术中应避免使用以上设备。17病例分析此例76岁男性患者在我科手术期间，全麻诱导时小剂量分次缓慢推注避免了血压的波动，手术维持时选用吸入异氟醚和瑞芬持续泵注，因患者有高血压病史加用了一组硝酸甘油泵视情况随时调节速度。术毕患者能指令睁眼抬头，耐管且无烦躁不安。清理呼吸道分泌物后拔出气管导管送入苏醒室。18小结总之，麻醉管理对PD患者安全渡过围术期至关重要，目前显然没有固定的麻醉用药模式能够满足PD患者的麻醉需要。当前许多PD手术的麻醉处理都是建立在个案报道的基础上的，缺乏随机对照研究，因而有其局限性。而且PD患者大都是老年人，并发其他严重并发症且复合应用许多药物，这对我们麻醉工作提出了更高的要求。应根据患者及手术的具体情况，选用合理的个体化麻醉方案。19讨论全身麻醉的原理是麻醉药物对中枢神经的抑制，安装了神经起搏器的患者因为颅内安装了电刺激电极是否会干扰麻醉医生对麻醉深度的判断？全麻苏醒期神经起搏器是否会刺激中枢而促进患者苏醒？20谢谢