院前急救之常见创伤应急处理(一)

院前急救之常见创伤急救处理（一）娄底市骨伤医院综合内科201709142020/2/151学习内容1、挤压伤的现场处理2、颅脑外伤的院前急救处理3、胸部损伤的现场处理4、腹部损伤的现场处理2020/2/152一、挤压伤定义•是指躯干、四肢等人体肌肉丰富的部位受重物挤压一段时间后，筋膜间室内的肌肉缺血、变性、坏死，组织间隙出血、水肿，筋膜腔内压力升高。临床表现•为受压部位的肿胀、感觉迟钝，运动障碍，以及肌红蛋白血症和一过性肌红蛋白尿。肌红蛋白尿、高血钾和急性肾功能衰竭为主要特征的临床征候群称为挤压综合症。病理生理•1、受压﹥6小时→肌肉不可逆坏死；2、再灌注损伤及肌肉组织损伤后物质的释放；•3、肢体再灌注后的其他损伤：低血容量及低血容量性休克，筋膜腔隙综合征。2020/2/153处理原则•早期诊断，及时、妥善处理局部挤压伤，有效地防治休克、急性肾功能衰竭及其并发症。一、挤压伤现场急救与早期处理：⑴排险：力争早期解除重物的压迫，尽快将伤员移至安全地带，避免再次受伤及减少挤压综合征发生的机会。⑵评估：CRASHPLAN评估伤情，予病情分类及相应处理。⑶静脉补液：生理盐水/碳酸氢钠及甘露醇→保证尿量30ml/h，↓→禁用于无尿患者，避免含钾液如林格。2020/2/154现场急救与早期处理：⑷开放性伤口予及时清创、止血及包扎以减轻创面污染及失血。避免用加压绷带，更不能用止血带（有大血管断裂时例外）。⑸疑骨折，予以超关节夹板固定，可避免加重损伤，亦便于搬运。伤肢严禁抬高、按摩、热敷。密观有无筋膜腔隙综合征。⑹野外筋膜切开指征：挤压﹤6h，末梢A搏动消失（排除休克及大A阻断）⑺截肢：除非因患者受到危及生命的危险需立即救出或必须截肢才能救出才能使用。一、挤压伤2020/2/155一、挤压伤CRASHPLANCcirculation心脏及循环系统Rrespiration胸部及呼吸系统Aabdomen腹部脏器Sspine脊柱脊髓Hhead颅脑Ppelvis骨盆2020/2/156Llimb四肢Aarteries动脉Nnerves神经一、挤压伤Aairway检查气道是否通畅Bbreathing检查呼吸Ccirculation检查循环Ddisability神经功能检查Eexposure/environmentcontrol暴露/温度控制ABCDE2020/2/157颅脑损伤headinjury头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤颅盖骨折颅底骨折原发性:脑震荡、脑挫裂伤继发性:硬脑膜外、下血肿，脑内血肿头皮损伤颅骨损伤脑损伤二、颅脑损伤2020/2/158头皮擦伤→剪发→清创消毒→包扎→血肿一般较大触诊有波动感局部加压包扎头皮下血肿→不需特殊处理头皮血肿帽状键膜下血肿骨膜下血肿↓↓穿刺抽血↓二、颅脑损伤头皮血肿处理程序2020/2/159头皮裂伤处理•头皮裂伤→剪发→清创消毒→全层缝合头皮•处理:–急救止血:加压包扎。–清创缝合:•可延24小时内，•头皮缺损可减张缝合、皮下松解或转移皮瓣，•术中注意有无颅骨骨折及脑膜损伤。–抗感染、注射TAT。二、颅脑损伤2020/2/1510二、颅脑损伤头皮撕脱伤处理•多因发辫卷入转动的机器中，使头皮部分或整块自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱，剧烈疼痛及大量出血，易发生休克。•处理:–急救:无菌敷料覆盖创面，加压包扎止血、抗休克、保留撕脱头皮。–争取6-8小时内清创缝合。整块撕脱可行头皮再植。小块撕脱可转移皮瓣或自体植皮。–骨膜撕脱不能再植，可外板钻孔达板障，待肉芽生长后再植皮。–抗感染、TAT。2020/2/1511淤血班CSF漏颅神经损伤脑损伤颅内积气颅前窝颅中窝颅后窝熊猫眼征颞肌下出血、压痛Battle征鼻漏耳漏鼻漏—Ⅰ~ⅡⅡ~ⅧⅨ~Ⅻ额叶底部颞叶底部可有延髓++—各部位颅底骨折的特点及鉴别二、颅脑损伤2020/2/1512二、颅脑损伤脑损伤：(意识瞳孔颅高压三连征局灶征)原发伤：震荡挫裂继发性损伤：脑内血肿，脑肿胀，脑水肿•原发伤脑震荡脑挫裂伤：脑实质，血管，蛛网膜，破裂–颅高压三连征：呼吸，脉搏慢，血压高脉洪大者死，面抽搐者死（黄帝内经）–定位体征：偏瘫，失语，偏盲，瞳孔，体温。•继发伤：颅内血肿：–部位：硬膜外血肿：脑膜中动脉前中后，矢状窦横窦，板障血管，中间清醒期硬膜下血肿：出血性，挫伤性脑内血肿：深部及浅部，颅后窝血肿–时间：3天急，3周亚急，3周外慢性。2020/2/1513二、颅脑损伤GCS（GlasgowComaScale）特重〈5分，重6-8分，中9-12分，轻13-15分，昏迷8分eyeScalverbalscalemovescal正常4回答正确5遵嘱活动6呼之睁眼3回答错乱4定位动作5刺痛睁眼2言语不清3肢体回缩4无反应1只能发音2肢体屈曲3无反应1肢体过伸2无反应12020/2/1514二、颅脑损伤现场急救与早期处理：⑴排险：尽快将伤员移至安全地带，避免再次受伤。注意生命体征变化：AB+V通道抗休克（降颅压）⑵评估：受伤时间、原因、位置、头部着力点、外伤意识改变时间及瞳孔变化。全身检查+神经系统（GCS评分、瞳孔、肌力、腱反射）⑶初步止血和局部创面的处理，防伤口再污染，及早使用抗生素及TAT。2020/2/1515二、颅脑损伤现场急救与早期处理：⑷防止颅内感染和脑疝的形成：脑脊液外漏忌堵。瞳孔不等大可IV甘露醇并立即转送医院。⑸转送中严密观察病情变化：有中间清醒期勿放松警惕。及时处理危及生命的情况。2020/2/1516三、胸部损伤其他器官心内结构破裂:室隔穿孔,瓣-腱-乳头肌断裂心脏破裂（血心包）心脏损伤支气管断裂或破裂肺挫伤、挫裂伤（湿肺）、肺爆震肺脏损伤胸器官伤血胸气胸胸腔损伤胸骨骨折肋骨骨折骨性胸廓伤裂伤挫伤软组织损伤胸壁损伤部位分类小量中量大量；单纯性/进行性闭合性、开放性、张力性按损伤部位分类主动脉损伤、食管穿孔膈肌损伤等……2020/2/1517三、胸部损伤多根多处肋骨骨折胸壁软化反常呼吸运动纵隔扑动通气功能障碍循环功能障碍｛连枷胸2020/2/1518三、胸部损伤临床表现1、症状局部疼痛（特点）+不同程度的呼吸困难↓↑加重畏痛呼吸道分泌物潴留⒉体征骨折局部压痛或畸形+骨檫感+胸廓挤压征（+），反常呼吸运动等胸廓挤压征-----前后挤压胸廓，患者既感骨折处疼痛，此即阳性，若不疼痛则为阴性。2020/2/1519三、胸部损伤多根多处肋骨骨折治疗原则：肋骨骨折﹥2根/处→连枷胸←最重要的是制止反常呼吸运动制止反常呼吸运动方法：①加压包扎：适用于现场或范围较小的胸壁软化②外牵引固定：适用于大块胸壁软化或包扎不能奏效者③肋骨手术固定：可用于需要剖胸探查或清创缝合者④呼吸机辅助呼吸：严重时出现呼吸衰竭，气管插管或气管切开，长者要2-3周。又叫呼吸机内固定（internalfixation）。2020/2/1520三、胸部损伤概念•肺组织、支气管破裂，胸壁伤口穿破胸膜→空气逸进胸膜腔→胸膜腔积气→气胸分类•通常分为闭合性、开放性和张力性三类创伤性气胸2020/2/1521闭合性气胸概念常见闭合性损伤、胸壁损伤气胸形成后裂口封闭，不再漏气临床表现①胸痛、胸闷+气促；②积气征（气管向健侧偏移，伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音明显减弱或消失）；③X线：胸腔积气+肺压缩（萎陷）治疗及急救措施①小量（肺压缩30%）不治疗，1-2周内吸收，但年龄大，肺功能差者仍应酌情治疗；②中大量（肺压缩30~50%）胸穿抽气或胸腔闭式引流，促使肺复张；③应用抗生素，预防感染。三、胸部损伤2020/2/1522开放性气胸概念多见于火器伤，弹片伤。只指胸壁损伤时与外界相通，不指支气管断裂与外界相通。可致空气自由出入胸膜腔。伤情严重程度主要取决于裂口与气管口径的关系。临床表现①呼吸功能障碍：呼吸困难；不同程度循环功能障碍，甚至休克；②积气征；③胸壁有伤口伴气体进出，有时可闻及气体进出时所发出的声音。治疗及急救措施变开放为闭合。在变开放为闭合后，要特别注意以下两点：①伤口巨大时，要防止胸壁软化；②防止发展为张力性气胸，因此要密切观察。进一步治疗包括：①纠正休克，清创缝合胸壁伤口并做胸腔闭式引流；②剖胸探查指征；③预防感染。三、胸部损伤2020/2/1523张力性气胸概念常见于肺裂伤，也常见于胸壁穿通伤或支气管损伤。肺或支气管裂口与胸膜腔相通，并形成单向活瓣，吸气时开放，呼气时关闭，空气不能排出，胸内压愈来愈高，高于大气压（正压）。临床表现①极度呼吸困难，急性呼吸衰竭，甚至导致窒息（大汗淋漓，极度烦躁不安，濒死感，青紫）；循环功能衰竭，甚至导致休克。②积气征+严重皮下气肿，纵隔气肿，不宜X线检查。治疗及急救措施⑴紧急处理：紧急排气减压⑵针对病因进一步治疗（强调剖胸探查指征）。三、胸部损伤2020/2/1524创伤性血胸出血来源①肺组织裂伤肺循环的压力低，出血少而慢，可自行停止。②肋间血管或胸廓内血管体循环的压力高，出血快而多，不易自行停止。③心脏大血管出血多而急→失血性休克，短时间内死亡。临床表现内出血表现+积液征强调两点：⑴根据出血量、速度、病人体质不同，临床表现可有很大差异。年老体弱者，小量出血即可引起循环呼吸功能障碍，年轻强壮者，出血量较大也不至于引起明显的循环呼吸功能障碍。┏小量500ml(平肋膈角)临床据出血量分┣中500-1000ml（液平面达前四肋水平）┗大1000ml三、胸部损伤2020/2/1525判断出血是否为进行性。有5个观察要点：①脉搏逐渐增快，血压持续下降；②经输血补液后，血压不回升或升而不稳；③Hb、RBC和HCT反复测定，持续降低；④连续X线胸部检查示胸腔阴影持续增大；⑤最重要：胸腔内引流量：引流量每小时200ml，持续3小时；或短时间一次引流量1000ml（6小时）。治疗原则不同类型的血胸治疗原则不同。⑴非进行性血胸：①少量可自行吸收；②积血较多，排尽积血（胸穿、胸引），促进肺完全复张；③预防感染。⑵进行性血胸：2字方针：补：补充血容量；止：剖胸探查止血。三、胸部损伤2020/2/1526心包积血多为锐器穿破胸壁所致。常见两种情况：①心包裂口开放通畅者：心脏出血外溢→低血容量休克→死亡②心包裂口小或闭合者：急性心包填塞征，出现Beck三联征临床上心包积血100-200ml，甚至50ml即可产生明显的心包压塞征象。临床表现及诊断Beck三联征：①静脉压↑15cmH2O;②动脉压↓；③心搏微弱，心音遥远。紧急处理：⑴心包穿刺减压：①疑诊时确诊；②暂时减压解危，争取手术时间）。⑵手术心包切开减压，修补心脏裂口。三、胸部损伤2020/2/1527三、胸部损伤现场急救与早期处理：⑴排险：立即解除呼吸道梗阻，尽快将伤员移至安全地带，避免再次受伤。⑵评估：Beck三联征示心脏压塞，如有可现场心包穿刺抽液暂缓心脏压迫急后送。⑶变开放性气胸为闭合性；张力性气胸立即排气减压；血胸致休克者快速补液备手术；2020/2/1528四、腹部损伤13.8%1.16%5.52%24.88%2.81%32.58%3.16%13.84%3.4%腹腔各脏器受伤频率2020/2/1529四、腹部损伤腹部创伤的分类开放性1、穿透伤：腹膜破损2、非穿透伤：无腹膜破损3、贯通伤：出口、入口4、盲管伤：入口闭合性医源性损伤：内窥镜，灌肠，穿刺，腹部手术2020/2/1530四、腹部损伤分检的原则和方法快速分检法：五步三类一指征2020/2/1531四、腹部损伤问看触超穿五步2020/2/1532四、腹部损伤1、可疑腹部损伤，病情较稳定的伤员→分类标记后集中专人观察2、有明确腹部损伤，暂时不需要手术的伤员→分类标记后集中专人处理3、有明确腹部损伤，生命体征不稳定，需立即手术的伤员→交手术组医生处理三类2020/2/1533四、腹部损伤1、有明确腹部外伤史，体征阳性；2、B超发现腹腔大师积液、游离气体或肝脾等实质性脏器包膜连续性中断；3、腹腔穿刺抽出不凝血或含有消化液的积液者；一指征：掌握好剖腹控查的手术指征。2020/2/1534四、腹部损伤1、全面判断伤情体检，优先处理危及生命的创伤2、有效的液体复苏3、正确运用损伤控