22消渴

病例1陈某，男，35岁，近一个月来觉口渴，喝水较多，食量较前增加，体重较前下降2KG，尿多。因而去医院就诊，查：空腹血糖15.2mmol/l。↑病例2某女，65岁，在某大医院确诊糖尿病10年，近3年发现高血压，时有头晕。3天前起床时发现右侧肢体乏力，走路时须拖动患肢，言语含糊不清。PE：BP160/90mmhg,口角歪斜，右上肢肌力3级，右下肢肌力4级。辅查：头颅CT示多发性腔隙性脑梗塞空腹血糖20mmol/l↑病例3张XX，男，60岁，某院医生，某日突然觉双目视物不清，尤以右眼为甚，遂住院检查。检查发现双侧视网膜呈糖尿病改变，空腹血糖12mmol/l。↑病例4某男，45岁，确诊2型糖尿病6年。某日开始觉眼睑、双下肢浮肿，逐渐加重，尿渐少，疲倦，手脚不温，遂住院。PE：水肿Ⅱ。，辅查：尿分析白蛋白5g/L↑,血白蛋白23g/l↓,肝肾功能正常。病例5刘某，男，35岁，右足趾红肿溃烂3天。患者有1型糖尿病史近20年，一直坚持用胰岛素治疗。四天前因剪趾甲后，次日即发现右足大拇趾红肿疼痛，用过红霉素软膏后未见效果，第四天见足趾末端发黑、溃烂，发热T38.5ºC，即来医院就诊，收入院治疗。经5天保守治疗，患者创口溃烂加重，、并向上蔓延，为保全性命，送病者到外科做了患肢截肢术。[概述]1、病名概念2、源流3、范围多饮、多食、多尿、消瘦（体重减少）或尿有甜味——三多一少1、消渴病名最早见于《内经》，《素问.奇病论》：“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”2、《金匮要略》立消渴专篇，创白虎加人参汤、肾气丸方剂。3、《诸病源候论.消渴候》主张：“先行一百二百步，多者千步，然后食之。”“其病变多发痈疽”4、《太平圣惠方.三痟论》：“夫三痟者，一名痟渴，二名痟中，三名痟肾。”后世医家分为上、中、下三消。5、《丹溪心法.消渴》治疗以“养肺、降火、生血为主”。形成养阴为主治疗理论。消渴津液亏损饮食失节情志失调劳欲过度禀赋不足[病因病机]总病机：阴虚燥热病位：肺、胃、肾病机转化（消渴变证或称并发证）：气阴两虚，瘀血内阻—心痛、中风、四肢麻木阴损及阳、阴阳两虚—水肿瘀阻络脉，热毒内生或疮毒外袭—疮疡、痈疽正气亏虚，感染痨虫—肺痨耳目失养—视朦、耳聋肝肾阴亏虚风内动—眩晕阴液极亏，虚阳上浮或阴竭阳亡—神昏或昏迷、死亡。[诊断]1、主症：三多一少。2、以肺痨、水肿、眩晕、胸痹心痛、中风、眼疾、疮疡就诊发现。3、无症状，体检发现。4、测血糖、糖耐量、空腹胰岛素、胰岛素释放试验等。[鉴别诊断]1、口渴症2、瘿病[辨证要点]1、辨部位上、中、下三消。肺、胃、肾。2、辨标本阴虚为本，燥热为标。3、辨并发症眼疾、痈疮、肺痨、心脑疾病（心痛、眩晕、中风）、水肿、肢体麻木。糖尿病并发症心血管—胸痹、眩晕大血管脑血管—中风糖尿病肾病—水肿糖尿病眼病—视朦微血管糖尿病足病—坏疽糖尿病皮肤病变—溃疡糖尿病神经病变—四肢麻木治疗原则：清热润燥，养阴生津或滋阴温阳，活血化瘀，清热解毒体育疗法饮食疗法分证论治上消1、肺热津伤症状：烦渴多饮，口干舌燥，尿频量多，舌边尖红，苔薄黄，脉洪数。治法：清热润肺，生津止渴。方药：消渴方天花粉黄连生地黄藕汁中消2、胃热炽盛症状：多食易饥，口渴，尿多，形体消瘦，大便干燥，苔黄，脉滑实有力。治法：清胃泻火，养阴增液。方药：玉女煎生石膏知母生地黄麦冬牛膝下消3、肾阴亏虚症状：尿频尿多，混浊如脂膏，或尿甜，腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣，口干唇燥，皮肤干燥，瘙痒，舌红苔少，脉细数。治法：滋阴补肾，润燥止渴。方药：六味地黄丸熟地黄山萸肉山药茯苓泽泻丹皮4、阴阳两虚症状：小便频数，混浊如膏，甚至饮一溲一，面容憔悴，耳轮干枯，腰膝酸软，四肢欠温，畏寒怕冷，阳痿或月经不调，舌淡苔白而干，脉沉细无力。治法：温阳滋阴，补肾固摄；方药：金匮肾气丸熟地黄山萸肉山药茯苓泽泻丹皮附子肉桂消渴变证（并发症）的治疗：胸痹–气滞血瘀、气虚血瘀–生脉散合血府逐瘀汤眩晕-肝肾亏虚，虚风内动–天麻钩藤饮中风–气虚血瘀–补阳还五汤-肝肾亏虚，瘀血内阻—生脉散合补阳还五汤水肿–脾肾两虚–五苓散合肾气丸--阴阳两虚–济生肾气丸视瞻昏渺--肝肾亏虚，瘀血内阻-杞菊地黄丸、石斛夜光丸脱疽—阴寒下注，阻滞经脉—阳和汤痈疽—阴虚燥热，疮毒侵袭—五味消毒饮肢体麻木—气阴两亏，经络失养—益气养阴、养血通络—生脉散+四物汤+通络药预防护理（加强消渴病宣教）1、注意日常生活护理2、节制饮食3、坚持体育锻炼4、坚持治疗，定期监测病案：陈某，女，70岁，因多饮、多尿10余年，加重伴神疲乏力7天由门诊拟2型糖尿病于2002年8月15日收入院。患者有糖尿病史10余年，一直服口服降糖药治疗，血糖控制不理想。一周来觉多饮、多尿再发，神疲乏力，面色恍白，纳呆，头晕，畏寒多衣，大便稍硬，舌质暗红，苔薄黄干，脉细弦。辅助检查：空腹血糖23mmol/l，尿糖56mmol/l。请回答：1、中医诊断、分型2、治则3、方药答案：中医诊断：消渴分型：阴损及阳，阴阳两虚，兼瘀血内阻。治则：温阳滋阴，益气活血。方药：肾气丸加益气活血之品。小结一、消渴概念二、病因病机、总病机三、鉴别诊断：瘿病四、消渴变证（胸痹、眩晕、中风、水肿、视朦、坏疽、疮疡、四肢麻木）五、分证论治1、消渴2、消渴并眩晕、中风3、消渴并视朦4、消渴并水肿5、消渴并痈疽