无肝素透析技术

无肝素透析技术目前血液净化常用的抗凝方法普通肝素抗凝法低分子肝素抗凝法（低分子肝素钠、法安明、速碧凝、克赛等）局部肝素抗凝法1、局部枸橼酸钠抗凝法2、肝素-鱼精蛋白对冲抗凝法无肝素透析无肝素透析的概念对有活动性出血、高危出血倾向、凝血功能异常的血液透析患者，不使用体内体外抗凝剂，来完成整个血液透析过程。无肝素透析的适应症①活动性出血②近期外科手术，有高危出血风险③凝血系统疾病④血小板减少⑤其它因素无法应用肝素的患者无肝素透析的禁忌症①血液高凝状态②超滤量过多③血液动力学不稳定、血流量欠佳④严重心衰、肺水肿、水钠潴留治疗前患者出血状态评估危险度出血倾向极高危活动性出血高危活动性出血停止或手术、创伤后小于3天中危活动性出血停止或手术、创伤后大于3天而小于7天低危活动性出血停止或手术、创伤后大于7天无肝素透析方法1、血液透析实施前，透析器和透析管路给予4mg/dL（20mg/500ml）的肝素生理盐水预冲、弥散保留20min后，对活动性出血和高危出血倾向患者，为防止肝素进入病人体内，在进行引血前再给予生理盐水500ml将肝素盐水冲洗干净。2、血液透析治疗过程中每15~30min，给予100～200ml生理盐水冲洗管路和滤器。具体方法为：用血管钳夹住动脉血管的远血泵端，在近血泵端以流速100一150ml/min输注生理盐水100~200ml，待透析器略微变清，能观察出透析器及静脉滤网的凝血情况为止。冲洗结束，继续调高血流量。3、在病人可耐受的情况下，尽量提高血流量，保证血流量在250ml~300ml/min。无肝素透析过程中的观察监测要点循环血路眼观检查若体外循环中的血液呈深暗色、透析器出现黑色线条、静脉壶动脉壶内出现血凝块或动脉壶张力变大、静脉空气捕捉器有泡沫，均提示体外循环可能发生凝血，应及时处理。循环血路压力测定透析机动脉压和静脉压变化可反映体外循环凝血部位，透析过程中动静脉监测装置应处于良好状态，动静脉夹保持打开状态。泵后动脉压增高，静脉压降低，说明两测压口之间的血路有凝血。泵后动脉压和静脉压均增高，说明静脉测压口回心血路有凝血。泵后压急剧升高，静脉压轻度升高，说明循环血路广泛凝血。体外循环促进凝血的因素①低血流量②高血细胞比容③高超滤率④透析通路再循环⑤透析中血液或血液制品的输注⑥血液高凝状态体外循环凝血征象①血液发黑②透析器中有阴影或黑色条文③动静脉壶中出现泡沫，血凝块形成④血液迅速充满传感监测器⑤透析器动脉端出现凝血⑥透析器后静脉管路中的血液不能继续进入静脉壶而倒灌入管路部分透析器凝血程度评价及处理透析器凝血程度0级无凝血或数条纤维凝血（无需特殊处理）Ⅰ级部分凝血或成束纤维凝血（加强观察，加大血流量，缩短冲洗时间，增加生理盐水冲洗量）Ⅱ级严重凝血或半数以上纤维凝血（考虑将透析器中的部分血液回输给患者，更换透析器）Ⅲ级透析器静脉压明显增高，透析器完全凝血。（弃去透析器和管路中的血液，重新更换透析器和管路）无肝素透析注意事项1、尽量选用生物相容性较好的合成膜，如聚砜膜、聚丙烯晴膜(AN69)等2、低蛋白血症患者，透析过程中滴注白蛋白有助于凝血的预防3、透析过程中不应输血或输注脂肪乳等高渗、高粘性的液体，容易加快凝血。4、按时进行冲洗，不要遗忘；冲洗结束后，及时恢复原来血流量。根据生理盐水冲洗量，调整脱水量，维持血容量平衡。5、透析过程中严密观察透析机上各项压力指标，透析器和管路凝血情况，防止管路折叠压迫。6、心衰、严重水钠潴留、肺水肿等需大超滤量及血流动力学不稳定的患者不适合此法。体外局部抗凝法介绍局部枸橼酸钠抗凝方法原理：枸橼酸钠贅和血中钙离子生成难以解离的可溶性复合物，枸橼酸钠使血中的钙离子减少，阻止凝血酶原转化为凝血酶，从而达到抗凝作用。局部枸橼酸钠抗凝方法适应症临床上存在明确的活动性出血性疾病或明显的出血倾向，或血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值明显延长禁忌症1、严重肝功能障碍2、低氧血症（动脉氧分压＜60mmHg）和/或组织灌注不足。3、代谢性碱中毒、高钠血症局部枸橼酸钠抗凝方法方法：（以4%枸橼酸钠为例）准备两个输液泵，透析开始在动脉端用一个输液泵输入枸橼酸钠，同时用无钙透析液，在静脉用另一个泵输入氯化钙，周而复始，从而达到在体外循环中降低血浆钙离子。滤器前持续注入4%枸橼酸钠180ml/h，控制滤器后的游离钙离子浓度0.25～0.35mmol/L静脉端持续注入0.056mmol/L氯化钙生理盐水（10%氯化钙80ml加入到1000ml生理盐水中）40ml/h，控制患者体内游离钙离子浓度1.0～1.35mmol/L。枸橼酸半衰期短，代谢产物对人体无害，局部抗凝效果肯定，但是透析中需要定期检测血钙和凝血时间，否则容易使血钙水平混乱。局部枸橼酸钠抗凝方法枸橼酸钠抗凝注意事项严重肝功损害的病人要慎重对待低氧血症时其代谢速度减慢每1mmol枸橼酸经代谢可产生3mmol碳酸氢根，如此大量的碱基有可能导致代谢性碱中毒唇周、四肢麻木或心电监护监测心率减慢及QT间期延长，应减慢或暂停枸橼酸输液泵，可推注10%葡萄糖酸钙或5%氯化钙10～20ml可采用无钙、无碱、无钠的透析液进行预防；治疗过程中密切监测滤器后和患者体内游离钙离子浓度；也可监测活化凝血时间（ACT）或部份凝血活酶时间（APTT），从血液净化管路静脉端采集的样本的ACT或APTT维持于治疗前的1.5～2.5倍，而治疗过程中和结束后从血液净化管路动脉端采集的样本ACT或APTT应与治疗前无明显变化。根据检测结果调整枸橼酸钠和氯化钙的输入速度和剂量；肝素-鱼精蛋白局部抗凝法透析器前：肝素泵4--5mg/h透析器后：注射泵给予鱼精蛋白急肾衰：肝素：鱼精蛋白=1：1慢肾衰：肝素：鱼精蛋白=1：1.2-1.5备注1：妇女月经期透后给予鱼精蛋白中和肝素备注2：反跳现象：肝素-鱼精蛋白复合物不稳定，在血浆蛋白酶的作用下，鱼精蛋白分解较肝素快，使肝素抗凝作用在先，可引起出血。谢谢