中药调剂学

第1页中药调剂学第一单元中药处方与处方应付细目一组方原则要点一处方处方的定义；广义的处方指载有药品名称、数量等内容和制备任何一种制剂的书面文件；狭义的处方指由注册的执业医师或执业助理医师（以下简称“医师”）在诊疗活动中为患者开具的、由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书。中药处方的定义是载有中药名称、数量、煎服用法等内容和制备任何中药制剂的书面文件，是医师辨证论治的书面记录和凭证，反映了医师的辨证理法和用药要求。它既是医师给中药调剂人员的书面通知，是中药调剂工作的依据，是计价、统计的凭证。要点二君臣佐使（掌握）一张处方的组成，除在辨证论治的基础上选择合适的药物外，还必须严格遵循配伍组成的原则。通常应包括君、臣、佐、使四个方面。处方组成目的作用君药针对发病原因或主症而起主要治疗作用处方中不可少的主要部分臣药协助主药以加强对主症治疗作用的药物或针对兼症起主要治疗作用的药物处方中的辅助部分佐药配合君、臣药以加强治疗作用，或直接治疗各次要病症的药物佐助药用以消除或减弱君、臣药的毒性，或制约其峻烈之性佐制药病重邪盛，可能拒药时，配用与君、臣药性味相反而又能在治疗中起相成作用反佐药使药引经药或调和药性要点三处方配伍规律方剂是由药物组成的，是在辨证立法的基础上选择合适的药物组合成方。药物的功能各有所长，也各有所偏，通过合理的配伍，增强或改变其原有的功能，调其偏性，制其毒性，消除或减缓其对人体的不利因素，使各具特性的药物发挥综合作用。细目二处方类型要点一处方的意义（掌握）处方在技术、经济及法律上具有重要意义。其技术意义在于处方写明了医师用药的名称、剂型、剂量及用法用量等信息，是药师配发药品和指导患者用药的重要依据。其经济意义在于处方是表明患者已经缴纳药费的凭证，也是统计医疗药品消耗，预算采购药品的依据。其法律意义在于在调查和处理医患纠纷时，处方是重要依据。若处方书写或调配错误而造成的医疗事故，医师或药剂人员应负法律责任。要点二处方的分类（了解）根据不同时期或条件形成的药方，可以分为经方、时方、法定处方、协定处方、秘方、单方、验方等。第2页要点三法定处方国家药典、局颁标准中所收载的处方，它具有法律的约束力。要点四协定处方由医院药房根据经常性医疗需要，与医师协商制定的方剂。它主要解决配方数量多的处方，做到预先配制与贮备，以加快配方速度，缩短病人候药时间。同时，还可减少忙乱造成的差错，提高工作效率，保证配方质量。要点五医师处方（略）细目三处方格式要点处方格式和项目医师书写处方应有一定的结构，完整的处方一般必须包括以下内容。1.前记（已经印制在处方上的部分）包括医疗、预防、保健机构名称，处方编号，费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期等，并可添列专科要求的项目。2.正文（医师针对患者进行的治疗记录）是处方的重要部分，以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量。中药饮片处方应分列饮片名称、数量、煎煮方法和用法用量。3.后记（各种签名或盖章）医师签名和（或）加盖专用签章，药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。目前医疗机构的医师都采用以上的规定书写处方，并将病人的主诉、症状、脉象及医师诊断、处理方法等写在病史卡上，以便查考和复诊。练习题A型题中药处方正文不包括A.药名B.药价C.用量D.数量E.用法第3页【正确答案】B细目四处方常用术语要点一处方常用术语及分类医师处方，为了能简明反映一些药物规格或疗效特点，常常采用不同术语。如医师在书写处方时，除写正式名称或一些别名外，常在药名前附加术语。也有隐于药名之内的，构成处方中的药物全名，以表达对药物炮制、品种、质量等方面的不同要求。此外，医师处方还常在药名旁注一些术语（习称“脚注”），以表明需要特殊处理的药物。1.要求炮制类炮制是医师按照中医药理论，根据病情不同，为发挥药效而提出的不同要求，包括炒、炙、煅、蒸、煨、煮等。如常用的中药炮制方法炒：炒焦白术、麸炒枳壳、米炒党参、土炒山药、砂炒狗脊、清炒苏子炙：蜜炙桑叶、盐炙知母、姜汁炙竹茹、油炙淫羊藿煮：醋煮元胡、醋煮芫花煅：煅龙骨蒸：酒蒸地黄拌：朱砂拌灯心煨：煨豆蔻燀法：燀杏仁发酵：淡豆豉、神曲、半夏曲发芽：麦芽、谷芽净提：芒硝干馏：鲜竹沥制霜：西瓜霜、巴豆霜、鹿角霜水飞：朱砂、炉甘石2.要求修治类修治是为了洁净药物，除去非药用部分及杂质，以便进一步加工处理或使之更好地发挥疗效。去残茎：丹参、龙胆、防风、秦艽；去皮：桔梗、厚朴、肉桂、杜仲；去皮壳：银杏、桃仁、大风子、木鳖子；去毛：枇杷叶、金樱子、骨碎补、香附；去芦：人参、牛膝；去心：牡丹皮、地骨皮、巴戟天、远志；去核：山茱萸、诃子、山楂、乌梅；去油：巴豆、续随子；去头尾：蕲蛇、乌梢蛇；去头翅：斑蝥、红娘子；去头足、鳞片：蛤蚧。3.要求产地类药物产地对药物疗效有密切关系，因此，医师根据病情需要，常在药名前标明产地，此称为“道地中药”。地区省份道地药材东北吉林人参西北甘肃当归第4页宁夏枸杞子华北内蒙古黄芪，甘草山西党参河北祁木香，祁白芷华中河南牛膝、地黄、山药、菊花华东江苏苍术、薄荷安徽牡丹皮浙江杭菊山东金银花、阿胶华南广西蛤蚧西南四川黄连、附子、川芎云南茯苓、三七要点二药引中药药引为中医处方中的辅佐药，其作用有二：一是引药归经，即引导其他药物的药力达到病变部位或某一经脉，更好地发挥其治疗作用。二是协助药物，起辅助治疗作用。药引的来源甚广，品种繁多，主要有以下类型。1.药物类药引这类药引又可分为两类。一类为引经报使类，如太阳病用防风、羌活、藁本为引，既是其他药物的“向导”，又能发挥自己的药效；一类为调和诸药类，如甘草、生姜、大枣等，麻黄汤中炙甘草，便属于这种类型。2.食物类药引主要有粳米、蛋黄、蛋清、蜂蜜、西瓜汁等。如白虎汤用粳米益胃养阴；凉膈散用蜂蜜既可缓和峻下，又能存胃津、润燥结，收“以下为清”之妙。3.其他类药引主要有酒、醋、盐、茶叶、灯心草、荷梗、荷叶、西瓜翠衣、童便、金汁等。如仙方活命饮加酒煎服，取酒性善走，既可散瘀，又能携诸药以达病所；失笑散用醋调服，引药入肝经等。要点三处方脚注（掌握）中药的处方脚注是指医师开汤剂处方时在某味药的上角或下角处所加的简要要求。其作用是简明地指示调剂人员对该味药的饮片采取不同的处理方法。脚注的内容一般包括炮制法、煎法、服法等。常见的脚注术语有先煎、后下、包煎、另煎、冲服、烊化、打碎、炒制等。《中国药典》对需特殊处理的品种都有明确的规定。卫生部《处方管理办法》规定“药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。1.先煎（1）矿石类、贝壳类、动物角甲类饮片因质地坚硬，有效成分不易煎出，应打碎先煎30分钟，再与它药同煎。如生石膏、生磁石、生赭石、生紫石英、生寒水石、自然铜、生龙骨、生龙齿、生瓦楞子、生石决明、生牡蛎、生蛤壳、生珍珠母、龟甲、鳖甲、水牛角片、鹿角霜等。（2）某些有毒饮片可经过先煎1～2小时，达到降低毒性或消除毒性的目的。如含有毒成分乌头碱的制川乌和制草乌，经1～2小时的煎煮，可使乌头碱分解为乌头次碱，进而分解为乌头原碱，使毒性大为降低。需要先煎的还有附子、半夏、天南星、雷公藤等。2.后下（1）气味芳香、含挥发性成分的饮片不宜煎煮时间过久，以免有效成分散失。一般在其他群药煎好前5～10分钟入煎即可。如薄荷、砂仁、豆蔻、降香、沉香、鱼腥草等。（2）含有久煎后有效成分易破坏的饮片也需后下，一般在其他群药煎好前10～15分钟入煎即可。如第5页钩藤、苦杏仁、徐长卿、大黄等。（3）一些质地松泡的药材也需要后下，如香薷、青蒿、茵陈、浮萍、葱白。3.包煎（1）含黏液质较多的饮片在煎煮过程中易黏糊锅底，宜包煎。如车前子、葶苈子。（2）富含绒毛的饮片宜包煎，以免脱落的绒毛混入煎液后刺激咽喉，引起咳嗽。如旋覆花、辛夷、枇杷叶、石韦、骨碎补等。（3）花粉等微小饮片因总表面积大、疏水性强，煎煮时宜包煎，避免漂浮影响有效成分的煎出。如蒲黄、海金沙、蛤粉、六一散等。（4）有特殊气味的需要包煎，如五灵脂、儿茶等。4.另煎一些贵重中药，为使其有效成分充分煎出及减少有效成分被其他药渣吸附引起的损失，需在另器单独煎煮取汁，再将药渣并入其他群药合煎，然后将前后煎煮的药液混匀后分服，如人参、西洋参、西红花等。质地坚硬的贵重药，如羚羊角，应单独煎煮2～3小时取汁，再将其药渣并入群药中同煎，最后将前后煎煮的药液混匀分服。其他需要另煎的还有野山参、朝鲜参、三七、金钗石斛、鹿茸、犀角、羚羊角片、珍珠、胎盘、海狗肾、蛤蚧、冬虫夏草等。5.冲服（1）一些用量少、贵重的中药宜研成粉末用药液冲服，避免有效成分被其他药渣吸附而影响药效，如三七、鹿茸、羚羊角粉、紫河车、蕲蛇、金钱白花蛇、琥珀、雷丸、沉香、麝香、朱砂等；（2）一些液体类药材，如胆汁、生姜汁、竹沥、蜂蜜、杏仁水、糖浆等；（3）一些容易熔化的矿物类或树脂类，如食盐、芒硝、硇砂、硼砂、胆矾、松香、血竭等也需要冲服或兑服。6.烊化一些胶类、蜜膏类中药不宜与群药同煎，以免煎液黏稠而影响其他有效成分的煎出及结底糊化。如阿胶、鹿角胶、鳖甲胶、龟板胶、龟鹿二仙胶、饴糖、新阿胶、虎骨胶、海龙胶、黄明胶等。可将此类药置于已煎好的药液中加热熔化后一起服用，也可将此类药置于容器内，加适量水，用蒸汽加热熔化后，再与其他群药煎液混匀分服。7.泡服主要是指花叶类及部分易浸出有效成分的药材，用开水浸泡代茶频服，可以减去煎药的麻烦。花类如金银花、红花、西红花、菊花；叶类如桑叶、竹叶、香薷、大青叶、藿香、薄荷；其他类如胖大海、地丁、蒲公英、桔梗、麦冬。调剂人员应熟悉处方脚注的含义、特殊处理的方法和品种，调剂时单独包装后再与群药同包。对门诊病人在发药时要做特殊交代，为住院病人煎药时要严格执行煎煮操作常规，不可随意简化。值得注意的是对需特殊处理的饮片品种，即使处方中未加脚注也应按规定处理。练习题B型题（1～4）A.延胡索B.白术C.龙骨D.淡豆豉E.知母1.需进行煅制的药材【正确答案】C2.需进行盐炙的药材【正确答案】E3.需进行醋煮的药材【正确答案】A4.需进行发酵的药材【正确答案】D（5～9）A.豆蔻B.地黄C.鲜竹沥D.竹茹E.狗脊5.需进行干馏的药材【正确答案】C第6页6.需进行酒蒸的药材【正确答案】B7.需进行姜汁炙的药材【正确答案】D8.需进行煨制的药材【正确答案】A9.需进行砂炒的药材【正确答案】E（10～14）A.山茱萸B.厚朴C.香附D.牛膝E.巴戟天10.需要去心的药材是【正确答案】E11.需要去核的药材是【正确答案】A12.需要去皮的药材是【正确答案】B13.需要去芦的药材是【正确答案】D14.需要去毛的药材是【正确答案】C（15～20）A.先煎B.后下C.包煎D.冲服E.烊化15.浮萍在煎服时应【正确答案】B16.海金沙在煎服时应【正确答案】C17.鹿角霜在煎服时应【正确答案】A18.羚羊角粉在煎服时应【正确答案】D19.五灵脂在煎服时应【正确答案】C20.钩藤入煎剂时应【正确答案】B细目五处方管理制度要点处方管理制度注：老师为突出重点，将非重点内容忽略未讲，建议参考教材了解即可。1.制定依据（略）2.处方概念（略）3.处方原则（略）4.处方书写规则（1）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。（2）每张处方限于一名患者的用药。（3）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。（4）药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。（5）患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。（6）西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处