抗菌药物的合理使用2017

抗菌药物的合理使用医疗集团总院临床药学科万齐华2017年3月一、前言•依据：1.《抗菌药物临床应用管理办法》2.《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版）•药效学：研究药物对机体的作用及作用机制，即药物效应动力学，又称药效学。•药动学：研究药物在机体的影响下所发生的变化及其规律，即药物代谢动力学，又称药动学。•药理学=药效学+药动学二、抗菌药物药效学•抗菌药物的作用机制•抗菌药物的抗菌谱•抗菌药物后效应•时间依赖性和浓度依赖性•抗菌药物的不良反应（一）抗菌药物的作用机制30S30S50S50SRNADNA细胞膜细胞壁叶酸代谢β-内酰胺类、万古霉素氨基糖苷类喹诺酮类利福霉素类多粘菌素四环素类红霉素、氯霉素克林霉素核糖体磺胺类甲氧苄啶（二）抗菌药物的抗菌谱•抗菌谱：抗菌药物抑制或杀灭病原微生物的范围。•广谱抗菌药物：指对多种病原微生物有效的抗菌药物。•窄谱抗菌药物：指仅对一种细菌或局限于某属细菌有抗菌作用的药物。•抗菌药物的抗菌谱是临床选药的基础。•头孢菌素类根据其抗菌谱、抗菌活性、对β内酰胺酶的稳定性以及肾毒性的不同，目前分为四类：•第一代：主要作用于需氧革兰阳性球菌，仅对少数革兰阴性杆菌有一定的抗菌活性。•第二代：对革兰阳性球菌的活性与第一代相仿或略差，对部分革兰阴性杆菌也具有抗菌活性。•第三代：对肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌具有强大抗菌作用，头孢他啶等对铜绿假单胞菌也有较强抗菌活性。•第四代：对肠杆菌科细菌作用与第三代大致相仿，对革兰阳性球菌的作用较第三代略强。•最低抑菌浓度（MIC）：药物能够抑制培养基内细菌生长的最低浓度。•最低杀菌浓度（MBC）：药物能够杀灭培养基内细菌的最低浓度。•是反映抗菌药物抗菌活性大小的指标。（三）抗菌药物后效应•抗菌药物后效应（PAE）：是细菌与抗菌药物短暂接触，抗菌药物浓度下降低于MIC或消失后，细菌生长仍受到持续抑制的效应。（四）时间依赖性和浓度依赖性超过MIC的时间MIC时间血药浓度Cmax中毒浓度单次给药1、时间依赖性抗菌药物•时间依赖性抗菌药物：是指抗菌作用主要取决于血药浓度高于MIC的时间。•包括：青霉素类、头孢菌素类、林可霉素类、大环内酯类、万古霉素等•时间依赖性抗菌药物的特点：①抗菌作用与血药浓度超过MIC的时间呈正相关；一般要求24小时内血药浓度超过MIC的时间比应达到50%～60%；②仅有一定的PAE或无PAE。•并且，当以常规剂量给药，血药浓度达到MIC的4～5倍时，抗菌活性即处于饱和，药物浓度继续增高时，抗菌活性并无明显改变。举例说明•假设药敏试验：大肠埃希菌对头孢他啶的MIC为16ug/ml。已知静脉滴注1g头孢他啶后的血药峰浓度为120.5ug/ml，头孢他啶的半衰期为1.65～2.05h。•按以下两种方案计算超过MIC的时间。方案一•一次静滴4g，一日1次给药：•静滴结束时血药浓度约120.5×4=482ug/ml•大约经过5个半衰期到16ug/ml，即：482→241→120→60→30→16•超过MIC的时间：5×2h=10h方案二•一次静滴2g，一日2次给药：•静滴结束时血药浓度约120.5×2=241ug/ml•大约经过4个半衰期到16ug/ml，即：241→120→60→30→16•超过MIC的时间：（4×2h）×2次=16h•青霉素类、头孢菌素类，一日剂量一次使用的担忧：1.血药浓度可能超过中毒浓度，患者出现中毒反应。2.临床疗效降低。3.如果发生医疗纠纷或医疗事故，诉诸法律，很可能败诉。→不符合临床诊疗指南，超说明书用药。•注射用青霉素钠一次960万单位静滴：•正常成人，青霉素血消除半衰期约30分钟，我们计算一下，经过6小时，也就是经过12个半衰期，即剩下•2-12=1/4096•1→1/2→1/4→1/8→1/16→1/32→1/64→1/128→1/256→→→→1/4096•《国家基本药物处方集（2012年版）》：•【药代动力学】：青霉素钠，肾功能正常情况下，约75%的给药量于6小时内自肾脏排出。•【用法用量】：成人，一日200万～2000万单位，分2～4次静滴。•《内科学》（第7版），陆再英、钟南山主编，人民卫生出版社，第332页•感染性心内膜炎：首选青霉素，一日1200～1800万单位，分次静滴，每4小时给药一次。青霉素使用提醒•用药前必须详细询问过敏史。•青霉素使用前必须做皮试，既往有青霉素过敏史者，一般不再选用青霉素。•因水溶液不稳定，易水解，必须现配现用，采用0.9%氯化钠注射液配制，应单独输液，不可加入其它药品。•发生过敏性休克必须就地抢救。2、浓度依赖性抗菌药物•浓度依赖性抗菌药物：是指抗菌作用具有浓度依赖性，药物血药浓度峰值（Cmax）越高，抗菌作用（杀伤力与杀伤速度）越强。•包括：氨基糖苷类、氟喹诺酮类、两性霉素B、硝基咪唑类等。•浓度依赖性抗菌药物的特点：①抗菌活性与Cmax相关，当Cmax大于MIC的8～10倍时，抗菌活性最强；②有较显著的PAE。（五）抗菌药物的不良反应•任何药物都有不良反应。•应当熟悉常用抗菌药物的不良反应，权衡利弊。•抗菌药物的不良反应包括过敏反应、毒性反应、二重感染等。•β内酰胺类药物的过敏反应•氨基糖苷类的耳毒性、肾毒性•万古霉素、去甲万古霉素的肾毒性•磺胺类的固定性药疹（复方气管炎片含有磺胺甲噁唑、甲氧苄啶）•喹诺酮类的光敏反应、结晶尿、关节病变、肌腱断裂、对血糖的影响•甲硝唑、替硝唑、头孢曲松、呋喃唑酮等的双硫仑样反应三、抗菌药物药动学•抗菌药物的药动学：主要研究抗菌药物在人体内的过程，包括抗菌药物的吸收、分布、代谢和排泄。超过MIC的时间MIC时间血药浓度Cmax中毒浓度单次给药四、抗菌药物药效学和药动学相结合血药浓度组织浓度感染部位浓度•抗菌药物的疗效取决于体内感染灶中的药物能否达到有效浓度，并清除其中的病原菌。•也即是：①抗菌药物必须到达感染部位，并在感染部位持续一段时间②抗菌药物必须对细菌有效五、抗菌药物的合理使用•抗菌药物临床应用是否合理，基于以下两方面：①有无抗菌药物应用指征②选用的品种及给药方案是否适宜病原菌、感染部位、严重程度患者的生理、病理情况抗菌药物的药效学、药动学特点品种选择给药剂量给药途径给药疗程联合用药给药次数•治疗方案的实施与调整，相关实验室指标的监测。•不要忽视综合治疗措施，包括：拍背、吸痰、清创、引流，纠正低蛋白血症，控制血糖，营养支持治疗等。指征无：不用有：即用细菌患者抗菌药物细菌药敏试验耐药菌混合菌感染部位感染严重程度病理生理情况药效学药动学不良反应个体化治疗方案：品种选择、剂量、次数、途径、疗程、联合用药等预防性应用治疗性应用非手术围手术期患者细菌抗菌药物结语•抗菌药物的合理使用，应当综合考虑患者、抗菌药物、细菌三方面的因素，遵循“安全、有效、经济、适当”的原则。谢谢大家！