第三章 分娩期妇女的护理

第三章分娩期妇女的护理护理学院廖雅婷学习目标1、掌握分娩期妇女各产程的护理评估及护理措施。2、熟悉决定分娩的因素、护理诊断及护理评价。3、了解分娩机制。4、能对产妇的产程进行整体护理。5、对产妇充满关爱。分娩delivery妊娠28周以后，胎儿及其附属物从母体全部娩出的过程，称为分娩早期流产晚期流产早产足月产过期产妊12周3个月妊28周7个月妊37周9个半月妊42周10个半月影响分娩的因素产力产道胎儿产妇的精神心理状态定义：将胎儿及其辅助物从子宫内逼出的力量分类主力辅力子宫收缩，简称宫缩腹肌和膈肌收缩力第二产程时，先露下降压迫骨盆底及直肠，反射性引起肌肉的收缩，导致出现排便感及屏气。肛提肌收缩宫口开全后，帮助完成分娩机转的诸动作以及胎盘的娩出。（二）子宫收缩特点1、节律性临产后子宫肌肉节律、阵发性收缩，并逐渐从弱至强，持续时间从短至长，间歇时间从长至短。30s（5-6min）→60s（1-2min）间歇期收缩期间歇期收缩期收缩期（二）子宫收缩特点2、对称性和极性子宫收缩从两侧宫角处开始，向中传导至宫底处后汇合，再向下传导至宫颈处；一般15秒内遍及整处宫体，宫缩在宫底最强，向下后逐渐减弱。（二）子宫收缩特点3、缩复作用子宫肌纤维每次收缩后变短变粗，不能恢复至原来的长度。作用：使宫腔逐渐变小，从而使胎儿先露逐渐下降，宫颈管慢慢展平；产后子宫复旧。(二)腹肌膈肌收缩力(三)肛提肌收缩力定义分类胎儿从母体自然娩出的通道。骨产道软产道（一）骨产道1．骨盆各平面径线骨盆入口平面中骨盆平面骨盆出口平面骨盆平面骨盆入口平面图中骨盆平面图骨盆出口各径线图（一）骨产道2．骨盆轴与骨盆倾斜度骨盆轴图骨盆倾斜度图（二）软产道由子宫下段、子宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的管道子宫下段子宫下段的形成由非孕时0.8~1cm的子宫狭部至妊娠末期被拉长至7～10cm软产道临产后软产道的变化图软产道在临产后的变化生理性缩复环：子宫上下段的肌层厚薄不同，在两者之间的子宫内面有一环状隆起，称为生理性缩复环。宫颈的变化主要是宫颈管消失和宫口的开大初产妇多是宫颈管先消失，宫口后扩张。经产妇则宫颈管消失与宫口扩张同时进行。软产道宫颈管消失和扩张步骤阴道、盆底的变化随着胎先露的下降，阴道粘膜皱襞展平使腔道加宽。会阴体由未孕时的５cm厚变成2-4mm薄的组织，以利胎儿通过。但临床上分娩时要注意保护。软产道胎儿大小胎头是胎体最大部分胎头颅骨有：两顶骨两额骨两颞骨及枕骨胎头囟门大囟门(前囟门)小囟门(后囟门)胎儿主要的径线有：双顶径BPD9.3cm枕额径11.3cm枕下前囟径9.5cm枕颏径13.3cm胎儿胎位及胎儿畸形头位时胎儿容易通过产道,而臀位及横位造成分娩困难。胎儿畸形如：脑积水、联体儿、无脑儿等常发生分娩困难。胎儿头位臀位横位胎儿畸形脑积水胎儿妊娠和分娩是妇女一生中的两件大事，随着分娩的临近,大多数产妇会担心自己能否顺利分娩。英国产科医生Read提出：要自然分娩须先消除恐惧、紧张与疼痛综合征。产妇的心理精神状态“导乐”分娩在产妇分娩的全过程中，由一位富有爱心，态度和蔼，善解人意，精通妇产科知识的女性始终陪伴在她身边，这位陪伴女性即为“导乐”。“导乐”在整个产程中给分娩妈妈以持续的心理、生理及感情上的支持，帮助分娩妈妈渡过生产难关。“导乐”在产前会对待产的准妈妈进行自我介绍，并了解产妇的心理状态，向产妇介绍分娩知识，及时告诉产妇分娩进行到哪一步了，让产妇心中有数，看到希望。“导乐”还会回答产妇和其家属提出的各种各样的问题，并对产妇进行生活护理（包括喂饭、擦汗等）。此外“导乐”还会向产妇讲解分娩的生理过程，为产妇进行心理疏导，让她对分娩树立信心，消除顾虑及恐惧，降低对疼痛的感觉。同时“导乐”在产妇生产过程中指导产妇在阵痛宫缩时如何深呼吸，或帮助产妇按摩子宫、腰骶部等，帮助产妇缓解疼痛感。分娩机制指胎儿先露部为了适应骨盆各平面的不同形态，被动地进行一系列适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程。以左枕前【LOA】为例一、衔接：胎头双顶径进入骨盆入口平面，颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称衔接。以枕额径衔接。初产妇多在预产期前1-2周内衔接，经产妇分娩开始后衔接。LOA分娩机制二、下降(descent)沿着骨盆轴前进的动作称下降下降贯穿于分娩的全过程LOA分娩机制三、俯屈：胎头继续下降至骨盆底时变衔接时的枕额径(11.3cm)为枕下前囟(9.5cm)完成俯屈动作。LOA分娩机制11.3CM9.5cm四、内旋转：胎头为适应骨盆轴而旋转，LOA时胎头逆时针（或向内）旋转45°，使枕骨位于耻骨联合下缘，矢状缝与中骨盆及出口前后径相一致。LOA分娩机制内旋转胎头内旋转五、仰伸extention胎头枕骨位于耻骨联合下缘，以耻骨弓为支点，使胎头逐渐仰伸，胎头的顶、额、面相继娩出。此时，胎儿双肩径沿左斜径进入骨盆入口。LOA分娩机制胎头仰伸六、复位及外旋转：胎头娩出后，胎头顺时针（或向外）旋转45°即复位。并继续向外旋转45°，使双肩径与出口前后径一致，即外旋转。保持胎头与胎肩的垂直关系。LOA分娩机制胎头外旋转七、胎儿娩出：胎头完成外旋转后，下压胎头，使前肩在耻骨弓下先娩出，然后上托胎头，使后肩从会阴前缘娩出，随即胎儿肢体顺势娩出。LOA分娩机制胎肩娩出先兆临产1.假临产2.轻松感3.见红见红是分娩即将开始的一个比较可靠的征象临产的诊断临产开始的标志：①有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5～6分钟左右，②伴随进行性子宫颈管消失③子宫颈口扩张④先露部下降一、先兆临产、临产与产程先兆临产：出现预示不久将临产的症状、称先兆临产。1.假临产2.轻松感3.见红假临产：在分娩即将发动之前，孕妇常有“假临产”症状出现。特点：宫缩持续时间段（＜30秒），且不恒定。间歇时间长且不规律，宫缩强度不增加；经常在夜间出现清晨消失；宫缩时宫颈管不缩短，宫口也不扩张；强镇静剂可抑制这种不规律的宫缩。轻松感：又称胎儿下降感。随着胎先露部下降进入骨盆入口，子宫底也随之下降。孕妇感到腹上部较前舒适，进食量较前增多，呼吸较前轻快，同时可伴有尿频症状。见红：大多数孕妇在临产前24~48小时（少数一周），因宫颈内口附近的胎膜与该处的子宫壁剥离，毛细血管破裂致少量出血并与宫颈管内的粘液栓混合，经阴道排出，称见红。它是分娩即将开始比较可靠的征象。若阴道流血量较多，超出平时月经量，不应认为见红，而应该考虑妊娠晚期出血，如前置胎盘、胎盘早剥。临产的诊断临产开始的标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩。持续约30秒，间歇5~6分钟，同时伴有进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露下降。用强镇静药物不能抑制宫缩。产程分期总产程：从规律宫缩至胎儿胎盘娩出。产程分期(一)第一产程（宫颈扩张期）从规律宫缩开始，到宫口开全。初产妇约需11～12小时；经产妇约需6～8小时。(二)第二产程（胎儿娩出期）从子宫颈口开全到胎儿娩出。初产妇约需1～2小时，不超过2小时。经产妇一般数分钟，不超过1小时者。(三)第三产程（胎盘娩出期）指从胎儿娩出后到胎盘娩出。约需5～15分钟，通常不超过30分钟。二、第一产程妇女的护理护理评估：1.健康史2.身体评估3.心理-社会支持情况4.辅助检查身体评估（1）规律宫缩：产程开始时，出现伴有疼痛的子宫收缩，习称“阵痛”。开始时宫缩持续时间较短（约30秒）且弱，间歇期较长（5~6分钟）。随着产程进展，宫缩持续时间逐渐延长（50~60秒）且强度不断增加，间歇期渐短（2~3分钟）。当宫口近开全时，宫缩持续时间可长达1分钟或以上，间歇期仅1~2分钟。（2）宫口扩张：宫口扩张是临产后规律宫缩的结果，通过肛门（2）宫口扩张：宫口扩张是临产后规律宫缩的结果，通过肛门或阴道检查，可以确定宫口扩张程度。随着宫缩不断增强，宫颈管逐渐缩短直至消失，宫口逐渐扩张。潜伏期：空口扩张速度比较慢活跃期：宫口扩张速度明显加快当宫口开全时，宫口边缘消失，子宫下段及阴道形成宽阔的筒腔，有利于胎儿通过。若宫口不能如期扩张，则可能存在宫缩乏力、骨产道异常、胎位异常、头盆不称等原因。（3）胎头下降：随着宫缩和宫颈的扩张，胎儿先露部也逐渐下降。胎头下降程度是决定胎儿能否经阴道分娩的重要观察指标。通过肛查或阴道检查能准确判断胎头下降程度，能明确胎头颅骨最低点的位置，同时能协助判断胎方位。（4）胎膜破裂：简称破膜。当胎先露部下降衔接时，将羊水阻断为前后两部，在胎先露部前面的羊水约100ml，称前羊水。形成羊膜囊。宫缩时，前羊膜囊嵌入子宫颈管内，有助于扩张宫口。随着宫缩逐渐增强，羊膜腔内压力逐渐增高，当羊膜腔内压力达到一定程度时胎膜自然破裂。破膜处多发生在宫口近开全时。（5）胎儿宫内情况：可用胎心听诊器或多普勒胎儿监护仪于宫缩间歇期严密监测胎心变化。正常胎心率是110~160次/分，平均135次/分。分娩各期的临床特征及护理措施(一)第一产程1．规律宫缩30s/5-6min→→50-60s/1-2min2.宫颈扩张潜伏期是指从规律宫缩开始至宫颈扩张3cm，约需8小时活跃期指宫口开大3cm至宫口开全，约需4小时3．胎头下降4.胎膜破裂时间宫口近开全或开全时意义前羊水囊破裂后，先露下降压迫宫颈，引起机械性刺激，反射性增加宫缩，促进产程进展。前羊水囊5、高兴、焦虑高兴的是快要有自己的孩子紧张的是担心目前的状况是否属于正常临产，孩子是否正常，疼痛到底要有多重多长。宫缩时可因为疼痛而有痛苦面容第一产程的护理（一）一般护理1.入院护理，清洁备皮2.饮食护理3.二便护理4.心理护理（二）产程观察1、宫缩：助产士将手掌放于产妇腹壁上观察，宫缩时宫体部隆起变硬，间歇期松弛变软持续时间、强度、规律性、间歇时间2、胎心利用四部触诊法找到听胎心音最清楚的地方听胎心音注意胎心音的正常值胎心和胎位的关系图臀先露肩先露枕先露内诊子宫颈口扩张度图开1指2cm开2指3.5～4cm开3指5.5～6cm开4指7.5～8cm3、宫口扩张肛诊：每隔4h查1次，1横指≈1.5cm阴道检查4、胎先露下降绘制产程图分期始终时间最大延长潜伏期正式临产宫口扩张3cm8h16h＞16h活跃期宫口扩张3cm宫口扩张10cm4h8h＞8h破膜破膜多在宫口近开全时破裂破膜后立即听胎心，观察流出羊水的量、颜色，并记录破膜的时间血压宫缩时血压常升高5~10mmHg，间歇期恢复原状应每隔2小时测量1次提供舒适1、环境2、补充能量和液体3、活动和休息4、更换床单5、排尿和排便6、肛查灌肠禁忌症胎膜已破、胎头未入盆、胎位异常、胎儿窘迫、有阴道流血史、有剖宫产史、中重度妊高征、血压偏高、内科合并征、经产妇宫口扩张﹥3cm，初产妇宫口扩张5-6cm、胎头较低，在短时间内分娩的、先兆早产、会阴陈旧性Ⅲ裂伤。肛查图（二）第二产程宫缩紧而强排便感胎头拨露胎头着冠胎儿娩出拨露：宫缩时抬头露出于阴道口，露出部分不断增大，在宫缩间歇期，抬头又缩回阴道内着冠：胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇时胎头不再回缩第二产程的护理初产妇宫口开全，经产妇宫口开3-4cm，送入产房1.安置体位2.观察宫缩、胎心3.指导屏气用力4.会阴清洁消毒、铺巾5.助产接生：会阴切开术接产步骤会阴切开缝合术P266最常用：会阴侧-斜切开术及会阴正中切开术麻醉：局部浸润麻醉或阴部神经阻滞麻醉操作步骤：1.切口2.止血3.缝合4.缝合完毕取出阴道纱布团，常规肛门检查脐带绕颈的处理（三）第三产程胎盘剥离征象：1．宫体变硬呈球形、宫底上升；2．阴道少量流血；3．阴道口外露的脐带自行延长；4．按压子宫下段时宫底上升而外露的脐带不回缩胎盘剥离征象胎盘剥离和排出方式胎儿面娩出：胎盘从中央开始剥离其特点：胎盘先排出，随后见少量流血，这种娩出方式多见母体面娩出：胎盘从边缘开始剥离其特点：先有较多的阴道流血，后胎盘娩出，这种方式少见1.判断剥离2.助娩胎盘、胎膜娩出3.检查胎盘、胎膜4.检查软产道有无裂伤、缝合5.预防产后出血6.观察产后一般情况7.促进亲子互动1.产妇护理（1）协