2胫腓骨骨折

胫腓骨骨折骨一科概述胫腓骨骨折在长管状骨骨折中最常见。胫腓骨骨折胫骨浅居皮下，缺乏肌肉附盖，故骨折后极易被骨折断端穿破皮肤。多见儿童和青壮年。多为直接暴力所致。若发生在中下段，易引起延迟愈合或不愈合。愈后不好会产生创伤性关节炎。一、应用解剖1、胫骨干中上段横截面呈三角形，下1/3处横截面呈四方形。中下1/3交界处比较细，又是形态发生改变的部位，为骨折好发部位。2、胫骨前缘及前内侧仅有皮肤覆盖，骨折时骨断端易戳破皮肤形成开放性骨折。3、腓总神经绕行于腓骨头下外侧，故腓骨上端骨折时易损伤腓总神经。腓总神经腓总神经行走示意图胫骨正面及侧面骨折好发部位上1/3中1/3下1/34、正常人踝、膝关节是在两个平行的轴线上运动。若骨折后在有成角或旋转畸形的情况下愈合，两轴关系不平行，必然导致步行和负重障碍，出现创伤性关节炎。二、病因病理胫腓骨骨折多见10岁以下儿童及青壮年。儿童以胫骨干骨折最多，成人以胫腓骨干双骨折多见。（一）病因1、直接暴力：暴力多由外侧或前外侧而来，多为粉碎或横断骨折，双骨骨折时骨折线通常在同一平面，软组织损伤严重。2、间接暴力：多为扭转或传达暴力，多为螺旋或斜行骨折，双骨骨折时骨折线腓骨高，软组织损伤较轻。（二）病理⒈影响骨折移位的因素在小腿主要是暴力的方向、肌肉的收缩、小腿和足部的重力。（1）肌肉的牵拉a.股四头肌和股二头肌、半膜肌、半腱肌分别附着在胫骨上端的前侧和内侧，使骨折近端向前、内侧移位。b.小腿肌肉分布不均衡产生的应力，引起断端向内、前成角移位。（2）重力可使骨折远端出现向外旋转或向后成角位。（3）胫腓骨骨折后易出现骨筋膜间隙综合症和缺缩。（4）胫骨上端骨折后可损伤贴近胫骨下行的胫前、胫后动脉。（5）胫骨的营养血管由胫骨干上1/3的后方进入，而且胫骨中、下段缺乏肌肉附着，故胫骨中下段骨折后，易发生骨折迟缓愈合或不愈合。三、诊断要点⒈外伤史。⒉局部肿痛瘀活动受限。⒊可有骨擦音异常活动畸形。⒋X线检查(包括胫腓骨全长)。胫腓骨骨折X线示意图四、临床表现局部疼痛、肿胀，可出现反常活动和畸形。开放性骨折可见骨折端外露。小儿青枝骨折表现为不敢负重和局部压痛。常伴有腓总神经或腘动脉损伤的症状和体征。胫前区和腓肠肌区张力增高。骨筋膜室综合症骨筋膜室综合症即由骨，骨间膜，肌间隔和深筋膜形成骨筋膜室综合症急性缺血、缺氧而产生的一系列症状和体征。骨筋膜室是指由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜所构成。骨筋膜室综合症最多见于前臂掌侧和小腿。常由创伤骨折的血肿和组织水肿使其室内内容物体积增加或外包扎过紧，局部压迫使骨筋膜室容积减小而导致骨筋膜室内压力增高所致。骨筋室综合症的病因骨筋膜室综合症是由于骨筋膜室内压力增高所致，常见原因有：1.骨筋膜室容积骤减.①.辅料包扎过紧②.严重的局部压迫。2.骨筋膜室内内容物体积骤增。①.缺血后水肿②.损伤③.小腿的激烈运动④.出血。骨筋膜室综合症的临床表现早期表现以局部为主。只在肌肉缺血较久已经发生广泛坏死才出现全身症状，如体温升高、脉搏增快、血压下降等。1.疼痛创伤后肢体持续性剧烈疼痛，且进行性加剧，为本征最早期的表现。是骨筋膜室内神经受压和缺血的表现。至晚期，缺血严重，神经功能丧失后，感觉即消失，再无疼痛。2.指或趾呈屈曲状态，肌力减弱。被动牵伸指或趾时，可引起剧烈疼痛，为肌肉缺血的早期表现。3.患室表面皮肤略红，温度稍高，肿胀，有严重压痛触诊可感到室内张力增高。4.远侧脉搏和毛细血管充盈时间正常。5P征为了加深印象，将缺血性肌痉挛的五个临床表现可记成5个P字：①.由疼痛转为无痛（painless）;②.苍白（pallor）或紫绀、大理石花纹等；③.感觉异常（paresthesia）;④.肌瘫痪（paralysis）;⑤.无脉（pulselessness）骨筋膜室综合症的治疗本征一经确认，应立即切开筋膜减压。早期彻底切开筋膜减压是防止肌肉和神经发生缺血性坏死的唯一有效方法。局部切开减压后，血循环获得改善，大量坏死组织的毒素进入血液循环，应积极防治失水、酸中毒、高钾血症、肾功能衰竭、心律不齐、休克等严重并发症，必要时还得行截肢术以抢救生命。五、治疗方法（一）治疗原则：恢复小腿的长度和负重功能，重点处理胫骨骨折的对位对线。（二）治疗方法1、无移位骨折只需夹板固定即可。2、有移位的稳定性骨折，手法复位夹板固定；不稳定骨折，还应加用跟骨牵引。3、开放性骨折要彻底清创，消灭创口，将开放性骨折转化为闭合性骨折来处理。4、合并筋膜间隙综合者应切开筋膜，彻底减压。5、牵引跟骨牵引时进针点要比出针点低1cm(相当于15°斜角)，牵引时使足及踝轻度内翻，以使小腿恢复正常的生理弧度。跟骨牵引示意图15°支具固定示意图6.手术治疗：切开复位内固定，可用钢板螺钉，髓内钉，外固定架固定。内固定术后X片示意图（1）图（2）外固定架术后示意图六、护理问题与护理措施（一）护理问题1、有体液不足的危险与外伤后出血有关2、疼痛与损伤、牵引有关3、有周围组织灌注异常的危险与神经血管损伤有关4、有感染的危险与损伤有关5、躯体移动障碍与骨折脱位、制动固定有关6、潜在并发症脂肪栓塞综合症、骨筋膜室综合症、关节僵硬等7、知识缺乏缺乏康复锻炼知识8、焦虑与担忧骨折预后有关（二）护理措施1、病情观察：密切观察病人意识、血压、脉搏、呼吸、尿量、伤口出血等情况，注意有无休克先兆。2、疼痛护理：a、病人卧硬板床，患肢制动，保持功能位，抬高患肢。b、针对引起疼痛的不同原因，给予对症处理。c、给予心理安慰，教会病人松弛疗法，减轻不适感。d、遵医嘱给予镇痛药，减轻病人痛苦。e、移动病人或做各项护理操作时，应动作轻柔、准确、防止粗暴剧烈，加重病人疼痛。3、术后处理：a、促进肿胀消退，以软枕抬高患肢，使之高于心脏水平，以促进静脉回流，减轻肿胀。b、观察患肢末梢血液循环，密切观察患肢远端皮肤颜色、温度、感觉、运动、肿胀程度等情况。c、冷疗的应用：①.冷疗的目的：Ⅰ.减轻局部充血或出血。Ⅱ.减轻疼痛。Ⅲ.控制炎症扩散。Ⅳ.降低体温。②.冷疗的禁忌：Ⅰ.血液循环障碍。Ⅱ.慢性炎症或深部化脓病灶。Ⅲ.组织损伤、破裂或有开放性伤口。Ⅳ.对冷过敏。Ⅴ.慎用冷疗的情况。Ⅵ.冷疗的禁忌部位。4、预防感染：a、保持伤口敷料清洁干燥，观察体温变化及伤口有无渗液、渗血，及时更换敷料。b、保持引流管通畅，妥善固定，防止扭曲受压，注意观察引流量及性状。七、功能锻炼1.愈合期(1)取平卧位，患侧下肢用软枕稍垫高以利于静脉回流；(2)经骨科处理后3～4天在卧位下开始上肢肌力的练习，患肢髋、踝、趾的主动练习，患肢股四头肌肉的等长收缩；(3)15天左右增加髋、膝、踝关节主动屈、伸的等长收缩、髋部抗阻练习；(4)45天左右有外固定的患者可持双拐患肢不负重行走；2、恢复期(1)去除外固定后，增加膝、踝关节的主动练习，于斜板床站立，15天后开始在扶持下做起坐练习、双足站立下做踮足尖、下蹲、练习；(2)做患肢髋屈、伸、内收、外展和膝踝关节的屈伸抗阻练习；(3)30天后在扶杆站立位练习改为双下肢交替步行，增加踝内外翻的抗阻练习，以后扶腋拐做四点步行，逐渐增加患肢的负重。八、出院指导1、定期复查，发现患肢血液循环、感觉、运动异常，及时就医。2、继续按时服用骨折愈合药物，直至骨折愈合。3、加强膝踝关节功能锻炼。4、保持心情愉快，劳逸适度。5、加强饮食营养，以促进骨折愈合。