中英文生物医学研究与发表的伦理道德

ChineseMedicalJournal郝秀原中华医学会中华医学杂志英文版编辑部生物医学研究与发表的伦理道德ChineseMedicalJournal概述•伦理学：“伦理”Ethics与ethik，来自希腊语的ethika—ethos，原指动物不断出入的场所，住惯了的地点，后引申为“习俗”、“习惯”，发展为由风俗习惯养成的个人性格和品行。因此“伦理”主要指行为的具体原则。•科学技术解决“能干什么”，伦理学解决“该干什么”。二者是互补的。•医学伦理学和生命伦理学•医学研究的伦理学•发表的伦理学要求ChineseMedicalJournal纽伦堡法典和赫尔辛基宣言•“停止实验，医学的进步也必定停止。”(JohnV.Shoemaker,JAMA1883)•二战期间，纳粹和日本军国主义者犯下了灭绝人寰的罪行•战后纽伦堡审判纳粹医生（医生审判案），对审判的解释形成了《纽伦堡法典》（1947）•赫尔辛基宣言（1964，芬兰；2001，爱丁堡）ChineseMedicalJournalWillowbrook州立学校事件•Willowbrook州立学校是纽约州专收严重智力低下儿童的学校•1956年,纽约大学医学院在该校进行了一项病毒性肝炎研究,患有智力发育迟缓的儿童被接种了肝炎病毒以观察疾病的进程和发现何种方法可以保护人们免患疾病。如果接种肝炎病毒，那么学校就让排队的儿童优先入学•14年内700名儿童25000份血清标本•辩护理由：本来就会感染肝炎；有利于开发疫苗，而且的确开发出来了ChineseMedicalJournal犹太慢性病医院事件•终末期的患者被接种活癌细胞以观察•SloanKettering癌症研究中心的研究者对纽约布鲁克林犹太慢性病医院中虚弱、精神失常的病人注射了培养过的活性癌细胞，以研究癌症能否以这种方式传播及其免疫学反应–除了这些人的医生，外界不知任何信息，同时也没有受试者的同意–两年后该研究的负责人被选为美国癌症研究会会长•为什么不告诉病人，这些人的理由是：研究者觉得没有必要吓着病人他们认为告诉病人注射癌细胞很容易被拒绝ChineseMedicalJournalTuskegee实验•从1932～1972年间Tuskegee研究所和Macon县卫生局对阿拉巴马州399名黑人患了梅毒后进行自然病史的研究，以及梅毒在黑人和白人所侵犯的主要器官是否有区别(以心脏或以神经系统累及为主)。•这些黑人病人并不知道自己在被做实验•免费提供食物，详细的检查和记录，但不治疗•1945年青霉素就已问世ChineseMedicalJournal1972年该研究被披露后中止司法诉讼费180万美元，赔偿1000万美元1997年克林顿总统代表美国政府向幸存的8位受试者及其家属和黑人道歉ChineseMedicalJournalBelmont报告•仅有赫尔辛基宣言是不够的。•1977年，FDA颁布了“联邦管理法典”，•1974年，美国国会任命了一个国家委员会，以审核临床研究的基本原则和伦理问题，这个委员会运作了4年，提出了一份名为Belmont的报告。Belmont报告规定了临床研究中的三条伦理学原则ChineseMedicalJournal生物医学研究的伦理学总原则•尊重人（respectforpersons）•慈善(公众受益，beneficence）•公平（justice）ChineseMedicalJournal生物医学研究的伦理学总原则——尊重人•尊重自主权：对有独立思考能力的人，应尊重其自我决策的能力；•保护自主能力不健全的人，保障其安全，免受伤害或虐待。在生物医学研究中,尊重人的核心问题就是尊重受试者的自主权,或知情同意权ChineseMedicalJournal生物医学研究的伦理学总原则——获益•研究的风险与研究的预期收益应合理•研究方案正确可行•研究人员应有能力进行此项研究并保护研究对象的福祉•该原则禁止方案中预先就存在对人体有伤害的做法（无害）ChineseMedicalJournal生物医学研究的伦理学总原则——公平•公平分组，使每一受试者的风险和收益相等•研究的目的是为解决健康问题•研究对象应尽可能不受伤害同时可以达到研究目的ChineseMedicalJournalChineseMedicalJournal医学研究过程中的伦理学问题——研究设计•研究的目的是解决特定的问题，而不是仅仅为了收集数据•实验和临床研究均应有方案，预试验须有书面的依据•研究方案应获得所有参与者的同意，如可能的话，还应包括受试者•研究方案应该考虑到统计学问题（包括检验效力等），以避免受试者过多或不足•最终方案应该构成研究记录的一部分ChineseMedicalJournal医学研究过程中的伦理学问题——研究设计•经国家药品管理委员会批准，美国一药厂在中国一些医院进行临床药理试验，检验治疗骨质疏松的新药。试验分两组：一组是试验组，服新药；另一组对照组服安慰剂。参加者都是中老年有严重骨质疏松症的病人，时间为一年。•对照组设置是否适合？为什么？•对照应是目前已知的标准的有效治疗方法ChineseMedicalJournal医学研究过程中的伦理学问题——研究设计临床试验中对照的选择•一般而言,诊断、治疗或预防性干预试验中对照组的受试者,应得到公认有效的干预。•有些情况下,使用一个替代的对照,如安慰剂或“不治疗”,在伦理学上是可接受的。安慰剂可用于:•1.当没有公认的有效的干预时;•2.当不采用公认有效的干预,至多使受试者感到暂时的不适、或延迟症状的缓解时;•3.当采用一个公认有效的干预作为对照,将会产生科学上不可靠的结果,而使用安慰剂不会增加受试者任何严重的、或不可逆损害的风险。ChineseMedicalJournal医学研究过程中的伦理学问题——研究设计双盲法的要求•受试者经确诊病症不严重•暂停传统治疗不至于恶化病情或错过治疗时机•安慰剂应是中性的无效药•患者要求中断或停用实验药物时应尊重其意见•出现恶化苗头时，应立即停止实验并采取补救措施。ChineseMedicalJournal医学研究过程中的伦理学问题——伦理委员会•凡涉及人，临床记录和人体组织的研究均须获得相应的伦理委员会的正式书面批准•审查其科学价值和伦理的可接受性•审查委员会必须独立于研究组,他们的审查结果不应视研究中可能得到的任何直接的财务或物质上的利益而定•研究者必须在研究开始以前获得批准或许可•伦理审查委员会应该在研究过程中,根据需要进一步进行审查,包括监察研究的进展ChineseMedicalJournal•第七条…从生物医学领域和管理学、伦理学、法学、社会学等社会科学领域的专家中推举产生，人数不得少于５人，并且应当有不同性别的委员。少数民族地区应考虑少数民族委员。•第十五条需要进行伦理审查的研究项目应向伦理委员会提交下列材料：（一）伦理审查申请表；（二）研究或者相关技术应用方案；（三）受试者知情同意书。涉及人的生物医学研究伦理审查办法（试行）卫科教发〔２００７〕１７号医学研究过程中的伦理学问题——伦理委员会ChineseMedicalJournal•第十七条在获得受试者知情同意时，申请人必须向受试者提供完整易懂的必要信息，…同时给予受试者充分的时间考虑是否同意受试•第十八条当项目的实施程序或者条件发生变化时，必须重新获得受试者的知情同意，并重新向伦理委员会提出伦理审查申请涉及人的生物医学研究伦理审查办法（试行）卫科教发〔２００７〕１７号医学研究过程中的伦理学问题——伦理委员会ChineseMedicalJournal•第二十条伦理委员会对申请伦理审查的项目进行下列审查：（一）研究者的资格、经验是否符合试验要求；（二）研究方案是否符合科学性和伦理原则的要求；（三）受试者可能遭受的风险程度与研究预期的受益相比是否合适；（四）在办理知情同意过程中，向受试者（或其家属、监护人、法定代理人）提供的有关信息资料是否完整易懂，获得知情同意的方法是否适当；…•（十）对受试者在研究中可能承受的风险是否采取了保护措施；（十一）研究人员与受试者之间有无利益冲突。涉及人的生物医学研究伦理审查办法（试行）卫科教发〔２００７〕１７号医学研究过程中的伦理学问题——伦理委员会ChineseMedicalJournal伦理审查委员会决策矩阵不伤害/有利公正尊重人隐私和保密对脆弱人群的额外保护知情同意代理人同意认可风险/受益分析研究设计PI的资格受试者的选择入选/排除标准ChineseMedicalJournal•第二十六条境外机构或个人在中国境内进行涉及人的生物医学研究…还应当向我国依照本办法设立的伦理委员会申请审核涉及人的生物医学研究伦理审查办法（试行）卫科教发〔２００７〕１７号医学研究过程中的伦理学问题——伦理委员会ChineseMedicalJournal医学研究过程中的伦理学问题——知情同意•应始终追求充分的知情同意•不能给予知情同意的情况下,必须根据现行法律获得其法定代理人的许可•如不能获得知情同意，伦理委员会应决定是否符合伦理要求。•如受试者不能给出充分的知情同意，研究应遵循国际通用的指南，如theCouncilforInternationalOrganizationsofMedicalSciences(CIOMS).ChineseMedicalJournal•当存在伦理和科学的合理性,对不能给予知情同意的个体实施研究时,对受试者没有直接受益前景的研究,干预措施的风险应不能比对他们常规体格检查或心理检查的风险更大。•当有一个非常重要的科学或医学理论,并得到伦理审查委员会的批准,轻微或较小地超过上述风险也是允许的。医学研究过程中的伦理学问题——知情同意ChineseMedicalJournalJesseGelsinger事件BornonJune18,1981OnaSaturdayinmidMarch1984,diagnosedhavingornithinetranscarbamylasedeficiencysyndrome(OTC)Hecouldcontrolhisdisorderandonlytookhismedswhenhedidn'tfeelwellAgenetherapyexperimentattheUniversityofPennsylvania6%efficiencyofOTCTheywouldliketohaveJesseintheirstudyOnMonday,September131999,injectedwithadenovirusescarryingacorrectedgeneDiedfourdayslaterAmassiveimmuneresponsetriggeredbytheuseoftheviralvectorChineseMedicalJournalfirstpersondiedinaclinicaltrialforgenetherapyChineseMedicalJournalChineseMedicalJournalJG事件的思考•利益冲突未公开：负责人持有20%Wilson公司股票；宾州大学人类基因治疗学院20%的经费来源•知情同意：试验风险缩小，未告知2只猕猴死亡，4人有严重不良反应•科学性：血氨达到了剔除标准ChineseMedicalJournal前瞻性研究受试者必须知晓的信息•1.个体是受邀参加研究,认为个体适合参加该项研究的理由,以及参加是自愿的;•2.个体可自由地拒绝参加,并可在任何时候自由地退出研究而不会受到惩罚,也不会丧失其应得利益;•3.研究的目的,研究者和受试者要进行的研究过程,以及说明该研究不同于常规医疗之处•4.关于对照试验,要说明研究设计的特点(例如随机化,双盲),在研究完成或破盲以前受试者不会被告知所分配的治疗方法;•5.预期个体参加研究的持续时间(包括到研究中心随访的次数和持续时间,以及参加研究的总时间),试验提前中止或个体提前退出试验的可能性;•6.是否有金钱或其他形式的物质作为个体参加研究的报酬,如果有,说明种类和数量;