微生物培养及药敏解读

微生物培养报告解读•一、药敏结果的解读药敏试验采用纸片扩散法和E-test法（测MIC）•二、微生物培养目前常规均为有氧培养，可以做的有：普通细菌培养、真菌培养、厌氧培养。培养的目的：使用体外试验的方法检测可能导致的病原菌并给以药敏结果，为临床医生针对某一特定的临床感染提供依据。但培养并不是万能的。药敏试验结果的解读药敏试验的目的：使用体外试验的方法检测细菌的耐药性，预测抗菌药物的临床治疗效果，并为临床医生针对某一特定的临床感染问题选用药物提供依据----实施个体化治疗。解读注意事项•1、药敏试验是参照美国的CLSI推荐的标准制定的。•2、某些细菌对某类抗生素天然耐药，则不需要做药敏试验。•3、试验的药物代表一类药，而不是一种药。解读注意事项•4、对葡萄球菌一代比三代头孢治疗效果好。•5、有些药物不适用于单独使用，仅用于联合用药，如利福平。•6、因为是体外药敏试验，有些药体外试验敏感，可能临床治疗无效。•7、同一菌株可能出现亚种，导致连续药敏结果不吻合。细菌耐药概念•多重耐药（MDR）:指细菌同时对三种以上结构不同（作用机制不同）抗菌药物耐药，如头孢菌素、喹诺酮类、氨基糖苷类；•泛耐药（PDR）:细菌对本身敏感的所有药物耐药；•超级细菌:并非科学概念，一般指PDR与部分MDR，没有确切定义，以下细菌属于此列：–MRSA/VRSA;–VRE;–MDR-PA,PDR-AB;–ESBL(+)+AmpC(+)肠杆菌–产碳青霉烯酶肠杆菌（产KPC酶、包括产NDM-1细菌）•MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌•VRSA：耐万古霉素金黄色葡萄球菌•VRE：耐万古霉素肠球菌•ESBLs：超广谱β-内酰胺酶•KPC酶：产碳青霉稀酶的一种KPC型下面就以上几种情况分别解读指示对所有ß革兰阴性板现有药物21种革兰阳性板现有药物24种特殊耐药机制的解读CLSI规定不能报敏感的抗菌药和细菌组合CLSI.PerformanceStandardsforAntimicrobialSusceptibilityTesting;NineteenthInformationalSupplement.M100-S19ed.2009,28(1):23.关于细菌耐药我们应该知道什么？•天然耐药的抗菌药物（肯定无效）•可以选择的抗菌药物（可能有效）•细菌药敏试验可以提供哪些信息？•如何解读细菌药敏试验结果？药敏试验可以提供哪些信息•药物种类的选择（天然耐药的抗菌药物不做药敏药敏试验）•检测耐药机制，根据耐药机制提示对其他抗菌药物的敏感性•检测标志性药物，提示对其他抗菌药物的敏感性•检测试验抗菌药物的敏感性药敏试验结果的报告选择性药敏结果选择性报告--A组：首选，常规试验和报告--B组：首选抗生素，在下列情况下选择使用–细菌对A组抗生素耐药–病人对A组抗生素过敏–严重感染或多部位、多种细菌混合感染–控制传染病流行--C组：备选抗生素，在下列情况下使用–对一个或多个首选药耐药的地区流行株感染–对不常见菌感染的治疗–控制传染病的流行--U组：包含某些仅用于或首选治疗泌尿道感染的抗菌药物CLSI推荐的药敏试验药物分组与临床沟通中常见问题1、我们想用的药物在药敏试验中没有做？•可能是天然耐药•可能是药物的敏感性被其他药物所预报与临床沟通中常见问题2.为什么有的菌报告很多种药物，有的仅报告几种药物？•报告的药物种类根据细菌种类的不同而有所不同，如铜绿假单胞菌报告的药物较多，而嗜麦芽窄食单胞菌报告的药敏较少CLSI药敏建议与临床沟通中常见问题3、是否能将所用的药都做药敏试验?•没有必要：通过耐药机制和标志性药物可以预测其他抗菌药物的敏感性•没有可能：不是所用药物都可以做药敏试验（需要药物在体外稳定，需要有操作标准和解释标准）代表药物在药敏试验中的作用——预报性菌属和菌种代表性药物结果推测其他药物结果葡萄球菌属青霉素敏感其他青霉素类、头孢类和碳青霉烯类敏感葡萄球菌属青霉素耐药而苯唑西林敏感对青霉素酶不稳定的青霉素类耐药，但对其它青霉素酶稳定的青霉素类、β－内酰胺/β－内酰胺酶抑制剂复合物、相关的头孢类和碳青霉烯类敏感葡萄球菌属苯唑西林耐药对所有的β-内酰胺类包括所有青霉素类、头孢类、β内酰胺酶抑制剂复合物、碳青酶烯类均耐药葡萄球菌属红霉素耐药可能诱导克林霉素耐药，避免或小心使用非产β－内酰胺酶的肠球菌青霉素敏感氨苄西林、阿莫西林、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦敏感链球菌属青霉素敏感氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、头孢克洛、头孢地尼、头孢吡肟、头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、头孢呋辛、头孢泊肟、亚胺培南、氯碳头孢、美罗培南敏感肠杆菌科细菌任何二代或三代头孢菌素耐药可能产β-内酰胺酶，避免使用任何一代或二代头孢菌素肠杆菌科细菌任何脲基青霉素耐药可能产青霉素酶，避免使用氨基和羧基青霉素与临床沟通中常见问题4、在药敏试验报告中直径越大的抗菌药物效果越好吗？•感染菌对同一种药物的直径越大，效果越好•不同种抗菌药物之间抑菌环无可比性与临床沟通中常见问题5、培养阳性的细菌都需要用抗菌药物治疗吗？•不是的•培养阳性感染，可能为污染（血培养），可能为定植（痰培养）•任何结果必须结合临床情况进行评价（很重要）•感染部位的清创、引流、换药比使用抗菌药物更加重要•改善患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱平衡，电解质紊乱，低蛋白血症，高血糖等与临床沟通中常见问题6、选择药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？体外药敏试验只能预测体内治疗效果，并不等同；一般来说，耐药＝治疗无效；敏感≠治疗有效。•可能不是真正的致病菌（污染或定植菌）•细菌本身因素（如诱导耐药，生物被膜）•感染部位与药代动力学因素•细菌的MIC，给药剂量和用药方式•药敏试验药物中有些药物单独使用无效，但可以与其他药物联合用药•药物剂型及生物利用度（纯品、商品）与临床沟通中常见问题7、涂片镜检结果与培养结果不吻合？•涂片镜检是报告所有检见的细菌，而培养的目的是检出致病菌。•一些苛氧菌需在特殊的环境或培养基上才能生长。与临床沟通中常见问题8、取的明显就是脓液标本，为何鉴定报告为无菌生长？•我们做的是有氧培养，脓液可能为厌氧菌感染。•可能细菌被大量的中性粒细胞吞噬。与临床沟通中常见问题9、鉴定结果明明写着四联球菌、革兰氏阳性杆菌，为何没有药敏结果？•四联球菌为微球菌，一般不引起人体致病，为非致病菌，故考虑污染可能。•药敏结果参照CLSI标准，目前革兰氏阳性菌没有参照标准，故暂不能做药敏试验，若需治疗可参照阳性球菌用药。与临床沟通中常见问题10、一般培养不是三天出结果吗，今天第四天了怎么还没出来？•一般培养经48小时后，即第三天出报告，若需分离致病菌的则第四天出报告。•某些微生物生长缓慢：真菌、分支杆菌、布氏杆菌等与临床沟通中常见问题11、今天的培养结果怎么与前天的不一样？•取材是否规范。•痰标本，有时选优势菌做，就可能导致两次不一样。与临床沟通中常见问题12.明显稀便，培养结果为何正常？•大便普通培养，通常只能鉴定志贺菌、沙门菌感染。•怀疑霍乱时，需开霍乱弧菌培养。•可能病毒感染(轮状病毒)。•抗生素相关性腹泻阴性报告结果的解读阴性报告提示以下可能•非感染性疾病•感染已治愈•感染未治愈，但各种原因导致病原体未检测出来采样运送不当:标本采集、送检、保存不当，导致病原菌死亡，污染菌大量增殖；抗生素影响：经抗菌治疗，标本中含大量抗生素，病原菌受到伤害，不能正常生长；苛养菌：如嗜血杆菌、军团菌、淋球菌等因培养基营养成份不佳或培养条件限制，导致漏检；特殊病原体：常规培养无法检测的病原体如厌氧菌、结核杆菌、衣原体、支原体、病毒等。检验技术受限:实验室条件和人员技术影响。血液及骨髓标本采集采集量：成人每瓶需5-10ML,儿童每瓶需1-3ML。另外，脑脊液和胸腹水也可用儿童血液培养瓶增菌，采集量同血液。（1）为了提高阳性率，应在抗生素治疗前，病人寒战或高热时严格无菌静脉采血后注入血培养瓶。（2）于已用抗生素不能停用时，可于48小时内分别于下次用抗生素之前，采取3份血液标本(要求双管双侧）立即送检，如不能立即送检，应放置室温保存，但不能超过8-9小时。（3）必要时可取骨髓1-2ML，无菌注入血培养瓶中送检。注意：应严格无菌操作避免污染。一般病人在发病初期1-2天或发热高峰时采集血液保本。血培养阳性结果的解读•临床因素–病史、体征、白细胞计数、影像学、病程、其它部位的培养结果•实验室因素–微生物鉴定–血培养阳性率（阳性瓶/总数）–每套血培养阳性的瓶数–微生物阳性检出时间–菌株种类（如凝固酶阴性葡萄球菌）小结•耐药菌，尤其是多重耐药菌的出现，使临床抗感染治疗面临着困难的用药决策•细菌药敏试验在选择抗菌药物种类上为临床提供参考（经验治疗）；可以指导临床个体化治疗。•临床实验室检验有自身的局限性•各科室间交流非常重要！！！多沟通共学习同进取