4.神经系统疾病的社区康复

第四章神经系统疾病的社区康复掌握脑卒中患者社区康复的适宜技术掌握帕金森病的康复评定及治疗方法掌握颅脑损伤认知障碍的康复治疗熟悉脑瘫的社区康复治疗熟悉帕金森病的临床特征及康复目标熟悉脊髓损伤患者的功能障碍及其并发症了解脑瘫的预后、预防和社会康复了解颅脑损伤康复的工作流程了解脊髓损伤的心理康复与职业康复目的要求第一节脑卒中的康复定义脑卒中（stroke）包括脑梗塞、脑出血和蛛网膜下腔出血，是指一组起病急骤的脑部血液循环障碍，常伴有神经系统局限性功能改变。脑卒中是神经系统的多发病和常见病，可单独或混合存在，亦可反复发作。康复目标利用现有的社区资源，根据患者的意愿，在充分评估的基础上，采用全面康复的有效措施，以确保患者和其家人在健康促进、预防、医疗保健、康复和辅助器具方面的需求得到满足，争取患者达到生活自理、回归社会，并能为社会做出贡献。康复评定一般情况的评定全身状况的评定功能状况的评定心理及社会的评定康复预后的评定康复治疗以社区门诊为基础的日间康复以上门服务为主的家庭康复以社区为基础的康复计划1.开展社区和家庭康复训练的形式2.适于社区及家庭康复训练患者应具备的条件（1）全身情况较好，安静状态下脉率低于120次/分，收缩压低于20kPa（150mmHg），舒张压低于12kPa（90mmHg）。（2）无心慌、气短、嘴唇发绀、下肢水肿、心前区疼痛。（3）能理解指导人员或家属说的话，并能按指导人员或家人的指导行动。（4）有康复欲望，能控制自己的情绪，无认知方面的障碍。卧床患者的护理技术转移方法行走和上下汽车的训练日常生活自理能力的训练瘫痪侧面部的训练吞咽困难患者的进食言语障碍的训练3.社区和家庭康复训练的基本技术4.开展社区和家庭康复训练应注意事项开始康复训练的时间越早越好运动量不宜过大结合日常生活进行训练顺其自然注意日常保健若在训练过程中出现其他疾病，如感冒等，则应暂停训练，并与医生取得联系。运动后切勿立即进行热水浴，训练频率至少每周2～3次，最好每天1～2次，每次约30min。不穿过紧过小的衣服，以免影响血液循环和肢体活动。5.矫形器和辅助器具的应用矫正足下垂辅助器具手杖轮椅日常生活辅助器具6.心理康复7.教育康复8.社区康复9.环境的改造转介服务出现情况及时转诊头晕肢体麻木突发肢体无力突然跌倒或晕倒精神、神志改变突然视物不清突发恶心、呕吐鼻出血康复预防每年至少测量血压一次，特别是35岁以上人群。对已确诊为高血压的患者，必需进行规范化的抗高血压治疗，定期复查巩固疗效，避免不规则用药导致血压高低波动。对有心脏病、糖尿病、高血压心脏病的患者除应接受有关专科的治疗、监测外，同时也应列为卒中防治的重点干预对象。1.一级预防（重点）对已确诊或拟诊为短暂性脑缺血发作者，应重点干预定期随访治疗。监测血脂，如果血桨胆固醇水平过高，可采用膳食调节和药物疗法。戒烟。特别是合并有其他因素者，宜规劝其戒除。饮酒适量。如果患者并无禁忌饮酒的疾患，每日饮用少量酒精饮料（葡萄酒＜150mL、啤酒＜350mL或烈性酒＜30mL)，可能有助于降低卒中危险。减少钠与脂肪的摄入。对饮食偏咸、过腻的中老年人，建议改善饮食结构，保持清淡，多食蔬菜水果。进行有规律的体育锻炼。注意保持良好的生活习惯，保持心情舒畅，防治便秘。认识脑卒中的症状，一旦出现可疑的脑卒中发生，应立即就诊。2.二级预防对疾病的早期发现和早期治疗，目的在于治愈疾病或减少疾病的影响。3.三级预防限制或逆转已经存在的疾病或损伤的影响，包括三级康复服务和治疗。第二节颅脑损伤的康复定义闭合性损伤开放性损伤颅脑损伤颅脑损伤多见于交通、工矿等事故，自然灾害、爆炸、火器伤、坠落跌倒以及各种锐器、钝器对头部的伤害。常与其它部位的损伤复合存在。康复评定一般情况的评定功能状况的评定心理的评定家庭和社区环境的评定认知障碍的评定注意力、记忆力、动作开始、终止能力、判断能力、执行能力、抽象思维能力等康复内容4321学习力的恢复记忆力的恢复认知力的恢复自知力的恢复康复治疗必备条件无严重的合并症，比如肺部感染，泌尿系统感染等恢复到一定的认知水平，听理解能力基本正常，情绪基本稳定全身情况基本良好，病情稳定，心肺功能基本正常言语障碍的康复治疗运动障碍的康复治疗认知障碍的康复治疗注意障碍记忆障碍思维障碍吞咽障碍的康复治疗1.注意障碍的康复治疗1）兴趣法：在日常生活中关注患者的兴趣所在，比如拼图游戏、积木堆砌游戏等，从简单图形到复杂图形，从一层积木到楼房、高层皇宫建造等，逐步提高患者自我设计，自由完成的难度。2）示范法：根据患者四肢功能恢复的情况，由治疗者示范，比如体操活动、舞蹈动作等，一方面用语言指导，另外也可以播放轻音乐加以声音刺激。3）奖赏法：在注意力训练中充分利用语言赞赏的功能，适当予以物质刺激方法，如果患者完成任务较好，及时加以表扬，也可以发放一点零食等加以褒奖。4）电话交谈：利用电话或手机等通讯工具让亲人或朋友与患者通电话，可以谈及患者之前的爱好，也可以回忆患者之前经历的特殊事件，也可以谈及时事等。5）猜测游戏：取三个硬质纸筒，分别立于桌子上，然后分别拿出钢笔、铅笔、铅珠笔等置于三个纸筒内，要患者指出纸筒内放的何种笔，然后治疗者以一定的速度挪动纸筒，在患者注视下变换位置，再由患者指出正确的位置，此方法也可以放置其它的不同物品用以训练。6）删除作业：在纸张上打印或写下一行或数行数字或字母，然后要求患者删掉指定的数字或字母，依此逐步增加难度。7）时间感：给患者秒表，先让患者体会10s的时间长短概念，然后在10s、20s、30s的时间段分别按下秒表，以观察患者的时间误差，达到一定准确度后再逐渐将时间延长至1min或更长时间。8）数目顺序：用卡片将两个或更多的数字写下，依次将数字展示给患者看，让患者记住，然后要患者说出数字的正确顺序，此方法也可以将不同图片做顺序训练。1）环境适应：患者重返家庭后，将家庭环境适当划分为生活区、训练区、休闲区等几个区域，相关的物品让患者摆放在不同区域内，家里在醒目的位置也可以将经常使用物品的名称标示出来。2.记忆障碍的康复治疗2）记事本：让患者随身带上记事本和笔，对每天训练内容、训练时间都可记在记事本上，对次日的训练、时间安排也可以让患者先预订好，随时都可抽查，如果利用电子记事本，还要充分利用其功能，比如设置事件呼叫提醒功能等。3）活动日程表：将患者的起居安排，训练内容安排贴在门后或在各个功能区域都贴上，以加强重复记忆刺激。4）地图、交通图使用：对于患有空间、时间、定向障碍的患者可以利用各类地图、交通线路图，在各目的地用醒目文字标出，让患者选择步行或坐车最便捷的线路。5）记忆提示工具：包括清单、标签、记号、录音机等。6）帮助记忆的一些方法：图像法、层叠法、联想法、故事法、关键词法等。1）提取信息：拿一份报纸，让患者分别在报纸内容中提取不同的信息分类、逐步训练患者至分类完整。2）排列顺序：例如将数字按大小的顺序排列，将英文26个字母排列训练等等。3.思维障碍的康复治疗3）物品分类：采用训练用图片，由患者按照物种，功能等加以分类，然后打乱顺序，再由患者重新排序，逐步至正确无误。4）一般到特殊推理训练：选择食物或家具、电器等，先让患者向冶疗师提问逐步接近正确答案，提问次数越少反映出患者推理能力越强。5）解决问题能力训练：由日常生活中提取一些可能发生的事件来训练患者，比如，出门忘记带钥匙怎么办？电梯因停电困在电梯里怎么办？等以期训练患者解决问题的能力。6）计算和预算训练：进行加减乘除的训练，也可由患者做出一个月家庭开支报表。转介服务严格掌握适宜在社区及家庭康复训练的各项条件，了解转介服务的工作流程，及时合理处置一些突发事件。一般发生在颅脑损伤2周后，目前认为与颅脑损伤后皮质胶质增生有关和颅脑损伤后红细胞分解后局部铁质沉积有关。一旦确诊，应服用“卡马西平”或其它抗癫痫药物二年或以上。迟发性癫痫保持良好心境，训练有度，避免过劳。起居有常，改善居住条件，经常通风换气。坚持服药，根据患者情况，定期1～3个月查脑电图、肝功能、血常规。一旦发作癫痫，做到现场急救有序，注意将患者头偏一侧，以防误吸，同时将压舌板或类似硬物塞于上、下牙咬合处，以防舌咬伤，待病情稳定，社区及时向上级专科医院就诊治疗。第三节脊髓损伤的康复脊髓损伤（spinalcordinjury，SCI）是由于外伤、炎症、肿瘤等原因引起的脊髓结构、功能的损害，造成损伤平面以下运动、感觉、括约肌和自主神经等功能障碍。定义脊髓损伤四肢瘫截瘫外伤性非外伤性利用现有的社区资源，达到与患者损伤程度相适应的最大功能状态，提高生存质量，改善家庭和社区环境，以利于患者无障碍的生活；同时促进其在教育、技能发展、文化生活等方面的发展，尽可能达到生活自理、回归社会。康复目标康复评定康复需求的评定1.脊髓损伤程度评定：ASIA损伤分级2.运动功能的评定：主要检查身体两侧各10个肌节中的关键肌，采用MMT法测定肌力，并确定运动平面。3.感觉功能的评定：主要检查身体两侧各28个皮节的关键点，可确定感觉平面。4.神经损伤平面的确定：根据两侧感觉平面和运动平面的检查，来确定脊髓损伤平面，通常，以身体两侧具有正常感觉和运动功能的最低脊髓节段，作为脊髓损伤平面。5.其他：包括痉挛、神经源性膀胱、性功能障碍、心肺功能等的评定。社区生活能力的评估一般情况评估：社区残疾人调表日常生活活动能力评定：修订的Barthel指数评定量表、四肢瘫功能指数（quadriplegicindexoffunction，QIF）的评定、功能独立性评定（FIM）。社会生活能力评定：可采用WHO拟定的《社会功能缺陷筛选表》，测定时，由检查者向残疾人或其家属、知情人询问有关患者的社会生活能力的10个问题。职业能力的评估患者的躯体功能、性格、爱好、精神状态、受教育程度、个人主动性、家庭和社区支持度、从事某类工作的潜力与合适程度、就业机会及经济收益等。心理与情绪状态的评估包括个人生活满意程度、精神状态、心理活动和承受能力等，其中包括自信心、自卑感、自控力、负罪感、情绪等，情绪状态，可采用汉密尔顿焦虑量表和汉密尔顿抑郁量表，进行评估。功能恢复的预测预测脊髓损伤患者的功能恢复情况，对指导患者的康复治疗非常重要。一般以脊髓损伤平面作为参考来估计患者可能完成的日常生活能力和运动/移动能力。康复治疗患者应具备以下条件：1.全身情况较好，各项生命体征平稳。2.无感染发热、心慌、呼吸困难、嘴唇发绀、下肢水肿、自主反射亢进等。3.能理解指导人员或家属说的话，并能按指导人员或家人的指导行动。4.有康复欲望，能控制自己的情绪，无认知方面的障碍。1．开始康复训练的时间越早越好。2．运动量不宜过大。3．结合日常生活进行训练，提高独立生活能力。4．顺其自然。5．注意日常保健按时服药，规律起居。6．若在训练过程中出现其他疾病，如感冒发热等，则应暂停训练，并与医生取得联系。7．运动后切勿立即进行热水浴。8．训练频率至少每周2～3次，最好每天1～2次，每次约30min。9．不穿过紧过小的衣服，以免影响血液循环和肢体活动。注意事项1.卧床患者的康复护理技术（1）正确的体位摆放：仰卧位和侧卧位，如图1图1基本技术（2）体位变换方法：正确的体位变换是防止压疮和肢体挛缩的有效方法。体位变换要求定时进行，一般2小时变换一次。在进行体位变换时注意维持脊柱的稳定性，勿使患者在床上拖动以免损伤皮肤。患者独立翻身，或将布带系于床栏或床架上利用布带进行翻身。图2图32.转移方法（1）坐起方法：1）四肢瘫患者从侧卧位坐起（如图2）2）四肢瘫患者从仰卧位坐起（如图3）3）截瘫患者的坐起（如图4）4）借助辅助用具坐起（如图5）图4图5（2）坐位移动方法1)坐位前方移动：患者将双手置于臀部稍前方，躯干前倾，用上肢支撑躯干，充分伸展肘关节将臀部抬起，而后身体向前方移动，最后屈肘坐下，反复进行完成移动。2）坐位侧方移动：患者先将一只手靠近身体，另一只手放在身体侧方的床面上，再用双手支撑体重