主动脉夹层影像

Cezanne主动脉夹层AorticDissection放射科介入室龚海峰基本知识主动脉夹层(aorticdissection)或主动脉夹层动脉瘤（aorticdissectinganeurysm）,是指各种病因导致主动脉内膜破裂或中膜弹力纤维层病变，血液进入内膜下之中膜内，导致中膜撕裂、剥离形成双腔主动脉，称主动脉夹层。〔病因学〕病因至今未明。其致病因素为慢性应激。高血压（特别是恶性高血压）、结缔组织疾病有关的中膜囊性坏死、主动脉粥样硬化、妊娠、先天性心血管疾病（如先天性主动脉瓣二瓣症、先天性主动脉缩窄）、遗传性疾病（如马凡氏综合征Marfansyndrome、特纳氏综合征Turnersyndrome、埃－当二氏综合征Ehlers-danlossyndrome）、炎症（如梅毒性、巨细胞性主动脉炎）及损伤（如外伤、医源性损伤）等被认为与主动脉夹层形成有关。〔病理与分型〕基本病理表现为动脉内膜撕裂与囊性中层坏死。不典型主动脉夹层概念，指形成机制和病变形态表现均不典型的主动脉夹层。当内膜有破口或溃疡，导致血液渗入主动脉中层，但远端未与主动脉腔沟通，即无回腔性沟通；另一种情况是主动脉壁滋养血管破裂，在主动脉壁内形成血肿者。主动脉夹层始动机制主动脉夹层分型根据病变范围和破口位置进行分型。两种分型方法：DeBackey分型（1965）和Standford分型（1970）。DeBackey分型Ⅰ型破口位于升主动脉，病变累及升、降或／和腹主动脉。Ⅱ型破口位于升主动脉，病变仅累及升主动脉。Ⅲ型破口位于左锁骨下动脉以远，病变只累及降主动脉者为Ⅲ甲型，同时累及腹主动脉者为Ⅲ乙型。主动脉夹层DeBackey分型示意图Standford分型A型夹层累及升主动脉，相当于DeBackey分型的Ⅰ型和Ⅱ型。（近端型）B型不累及升主动脉，相当于DeBackey分型的Ⅲ型。（远端型）国外资料显示主动脉夹层DeBackeyⅠ型占所有主动脉夹层的70%,国内报道DeBackeyⅢ型占60%以上。〔临床表现〕一、疼痛突发性刀割或撕裂样胸痛，向胸前及背部放射，随夹层波及范围可延伸至腹部、下肢、臂及颈部。二、休克与血压变化约1/3患者发生休克，近端夹层常出现血压下降，远端夹层多为血压升高。三、其它系统症状①心血管系统脉搏异常；主动脉根部扩张及主动脉瓣关闭不全。②神经系统晕厥；主动脉夹层侵及脑、脊髓供血动脉或血肿压迫神经血管或休克产生各种神经局部症状。③呼吸系统血肿破入胸腔引起胸腔积血。④消化系统多因腹主动脉及大分支受累或血肿压迫，影响腹部脏器供血，引起腹痛。⑤泌尿系统病变累及肾动脉引起腰痛、肾脏梗死、严重肾性高血压及急性肾功能衰竭。〔发病率与预后〕主动脉夹层为严重心血管急症，临床并非罕见。美国年发生率至少2000例，工业化国家年发生率约100-200/10万人，我国目前尚无确切统计。主动脉夹层自然病程难以确切估计，死亡率随主动脉夹层的类型和时期有所不同，Ⅰ型大约为15%,Ⅱ型大约为5%,Ⅲ型大约为12%,总的10年存活率约35%。死亡多因夹层血肿向外膜破裂引起心脏压塞、左侧血胸、腹腔大出血休克、心肌梗死、肾功能衰竭及肠道坏死等。主动脉夹层CT血管成像(CTAngiography)〔检查目的〕☆确定诊断，证实主动脉夹层的存在。☆确定主动脉内膜破口位置，内膜片的起止位置。☆确定夹层累及范围，即主动脉夹层的分型。☆真假腔的判定，真假腔形态及显影情况，假腔内是否有血栓形成。☆评定主动脉重要分支血管，如冠状动脉、头臂动脉、腹腔动脉、肠系膜上动脉及双肾动脉、髂动脉等有否受累，起自真腔或假腔，评定终末器官缺血的证据。☆评估主动脉瓣的功能。☆随访检查。〔检查技术〕1、CT平扫：主要了解主动脉概况，壁钙化的分布及内移情况。内膜钙化从主动脉壁外缘内移5mm以上具有诊断价值。2、CT血管成像⑴主动脉全程扫描⑵扫描参数：pitch1-1.5,重建厚度1-1.5mm⑶造影剂100-120ml，注射速率3-3.5ml/s，扫描延时时间22-25s⑷图像后处理技术MPR、MIP、VE、VR、SSD↖主动脉夹层CT血管成像表现一、CT诊断主动脉夹层的标准证实撕裂、移位的主动脉内膜。内膜片撕裂形成条状充盈缺损影，将管腔分割成双腔或多腔。↖鉴别诊断1.撕裂的内膜片与伪影鉴别条行伪影可酷似撕裂的内膜片。撕裂的内膜片为层薄而略为弯曲的线样结构，而伪影表现为较粗的直线结构，且常延伸超出主动脉的边缘。2.撕裂的内膜片与邻近正常或异常解剖结构鉴别在主动脉根部扫描时，内膜片应与主动脉窦鉴别。内膜片为一浅弧形结构，而主动脉窦表现为三个大小相等的弧形结构。二、主动脉管腔扩大，内膜破口及真假双腔显示Ⅰ、Ⅱ型破口多在升主动脉根部，内膜片常呈不规则漂浮，真、假腔难以显示。Ⅲ型破口多可清楚显示，真、假腔分界明确。真腔密度多较假腔高，受压变窄，居内侧，于降主动脉内呈螺旋型向下延伸，而假腔的增强与排空比真腔稍延迟。假腔出口可以是单个或多个。主动脉夹层真腔与假腔的鉴别真腔假腔腔的大小多较小，走形呈螺旋状较大密度增强早期较高稍低分支血管有少见附壁血栓少见多见血流速度正常慢三、主要分支血管与夹层的关系显示冠状动脉、头臂动脉、腹腔内脏器动脉及髂动脉起源于真或假腔、是否受压推移。如果受夹层累及，可见内膜片线状充盈缺损影自血管开口处伸入分支血管腔内。四、血栓形成以假腔内多见，呈无造影剂充盈低密度影。鉴别诊断假腔内充满血栓时与主动脉瘤内血栓形成鉴别单个显影或扩张的管腔被一层的主动脉壁环绕，加上沿主动脉壁的周围性钙化，则诊断真性主动脉瘤无疑。如见到内膜钙化内移及残留的管腔狭窄或者变形，则强烈提示主动脉夹层的可能性。五、主动脉夹层破裂征像Ⅰ、Ⅱ型夹层常破入心包，呈心包积液表现，积液密度较高。破入胸腔，出现单或双侧胸腔积液。破入纵隔或腹膜后，出现纵隔或腹膜后出血征像。部分夹层假腔外穿形成假性动脉瘤，以弓部多见。六、显示主动脉夹层与周围器官的关系心脏、气管、肺、食管及腹腔脏器的受压推移。病例复习病例一男性，57岁。急性胸痛一天伴咳嗽气促。既往病史：风湿性联合瓣膜病。查体：BP120/70mmHg。↖CTdiagnosis：Aorticdissection（DeBackeyⅢbtypeorStandfordBtype）病例二男性，42岁。胸痛伴乏力一天。既往病史：高血压。查体：BP160/100mmHg。↘CTdiagnosis：Aorticdissection（DeBackeyⅢbtypeorStandfordBtype）主动脉夹层CT血管成像应用主动脉夹层CT血管成像检查的敏感度为100%，特异度为100%。术前进行CT血管成像检查，对主动脉夹层的正确诊断有赖于认真分析原图像并结合MPR、MIP、VE、VR、SSD等图像后处理技术，从而获得主动脉夹层破口的位置、分型、累及范围、真假腔形态、撕破的内膜、夹层的旋转方向、血栓的形成等情况的正确判断，为临床手术或血管内支架介入治疗提供参考信息。MPRMIP图像后处理技术应用SSD＆VRSSD图像后处理技术应用主动脉夹层影像学检查方法比较一、胸部X线检查升主动脉扩张，其阴影从纵隔右侧突出则为近端夹层的典型表现；主动脉结及降主动脉扩张则为远端夹层的典型表现。血肿破入心包或胸腔则有相应积血的X线表现。二、CT检查为无创检查方法，能清楚显示内膜片钙化及内移情况，内膜片显示率在70%以上，夹层真假腔显示均为特异性表现。三、MRI为无创性检查，可以多个切面、转轴及血管成像技术显示主动脉夹层，但对内膜瓣的钙化显示率低。四、数字减影血管造影（DSA）创伤小、操作简便，可同时进行介入支架植入治疗。造影检查能显示“双腔”主动脉、内膜破口及胸腹主动脉分支受累等情况，及评估主动脉瓣关闭不全。五、超声心动图M型与二维超声心动图对诊断近端主动脉夹层诊断有帮助，对降主动脉探查则有困难。主动脉夹层血管造影检查与介入治疗主动脉造影的意义一、诊断意义二、术前评估三、血管走行四、明确血供(1)主动脉显影早期发现主动脉破口：表现为主动脉壁局部造影剂喷射，外溢或龛影样突出。切线位造影可见造影剂自真腔流入假腔，血流呈涡流状。真腔受压变小，主动脉外壁与真腔间距超过6mm。假腔内可由不规则充盈缺损代表附壁血栓。(2)内膜片显示：表现为真假腔之间的线样负影。左前斜位或侧位，内膜片走行与X线方向呈切线位，适应显示其全长。(3)主动脉双腔：表现为不同或相同密度的两腔。真假双腔同时显影提示内膜撕裂口较大，假腔血流通畅；假腔显示迟缓，充盈缓慢，提示破口小或假腔血流速度缓慢。主动脉造影夹层动脉瘤征象胸主动脉夹层动脉瘤(III型)胸主动脉造影可见假腔(F)起于主动脉结，夹层旋转向下腹主动脉造影可见假腔出口及左肾动脉(LRA)显影，右肾动脉未显影(HA：肝动脉；SMA；肠系膜上动脉)介入治疗的目的主动脉腔内隔绝术（EVE）应用覆膜血管支架封堵主动脉内膜撕裂口，阻断真假腔之间的血流交通，防止血液流入假腔，防止体循环的低血容量发生及破裂出血。夹层进展迅速者，血肿压闭真腔导致重要脏器缺血，用带膜支架或裸支架开放真腔及重要分支血管，重建血运。介入治疗的适应症其适应证趋于一致的意见为慢性主动脉夹层DeBakeyIII型，且内膜撕裂口距左锁骨下动脉开口1.5cm以上者。对于急性期(2周)DebakeyIII型者，动脉壁充血水肿，不适合移植物的固定，腔内隔绝术治疗应在主动脉壁的充血水肿消退后进行，此过程最少需要3~4周。为了预防或治疗主动脉夹层破裂，预防或阻断夹层向近远端扩展，有学者对DeBakey型夹层患者施行紧急血管内支架植入术，也取得了良好效果。介入治疗的主要方式采用覆膜金属支架封闭撕裂口。采用裸金属支架支撑并扩大真腔，使假腔减小，继而血栓形成。对于假腔内压力高可能发生破裂者，可采用假腔远端穿刺及球囊扩张术，使假腔内血流在远端进入真腔，使其减压，减少继续撕裂或破裂的机会。各种支架胸部覆膜型支架金属裸支架四周血管覆膜支架腹部覆膜型支架释放系统送放系统头部送放系统弹簧部送放系统弹簧部固定的远端标记软头可移动的远端标记固定的远端标记外套管支架支架锁固定的近端标记软头固定的远端标记可移动远端标记支架外套管支架锁自膨式支架释放过程简述患者安置于重症监护病房，在对神志、血压、尿量、心率、心律及中心静脉压等血流动力学的严密监测下进行。通过控制疼痛、降低血压、减轻血流搏动波对主动脉壁的冲击和降低左心室收缩力及收缩速率(dp/dt)，预防AD破裂及其他并发症。胸痛剧烈者可加重高血压及心动过速，应迅速使之缓解，静脉内缓慢输注吗啡5mg，甚至冬眠疗法。对于重度高血压则需硝普钠与ß受体阻滞剂联合静脉应用，并逐渐增量至心率达60~80次/min，收缩压控制在100~120mmHg的理想水平。常规备皮，禁食禁水，保留尿管，积极与麻醉科联系，因病人肾功能不全，手术麻醉危险性较大，并发症的发生较普通人高，严密监测肝肾功能，检查凝血酶原时间、血气分析、心电图、心肺功能等。反复向病人家属交代病情，家属需表示理解。介入治疗的术前准备介入治疗方法一、在采用全麻或局麻加强化下首先穿刺左肱动脉插入带标记的猪尾导管行升主动脉造影，第一次造影最好用10ml注射器手推造影剂，以确定导管在真腔，然后行主动脉正位和左前斜45°~60°造影，每次造影剂总量30ml，速度15ml/s，压力600~1000kPa，进一步明确裂口部位和夹层真假腔，同时标出左锁骨下动脉的位置，测量参考血管内径血管状况，并与术前CTA、MRA相对照，测量左锁骨下动脉开口下缘主动脉直径及该点至裂口的距离，利用该造影管标记左锁骨下动脉开口二、一侧腹股沟直切口，显露股总动脉，并预备阻断。三、直接在股动脉上穿刺，插入6F动脉鞘，引入造影管，小心向上，确定导管位于真腔，要做肾动脉和髂动脉造影，以确定内脏动脉起源于真腔还是假腔，夹层出口的部位，股动脉内径是否能容纳覆膜支架的输送系统等。送入260cm长的Termo导丝，一直将导管推送到升主动脉。四、沿造影管引入300cm长的支撑导丝，切开股动脉，沿支撑导丝送覆膜支架，应依据病变特点选用不同的口径和长度，