术中唤醒麻醉技术

麻醉手术中唤醒江苏省人民医院麻醉科刘存明•手术医学模式的转变–解剖学模式解剖-功能模式•监测手段与技术的进步–神经影像学技术：功能磁共振成像（fMRI）、磁共振扩散张量成像（DTI）、正电子发射断层扫描术（PET）、脑磁图（MEG）等–神经电生理技术•疾病发生机理的深入认识神奇手术•3D坐标系精准指向“病灶”李芳脑部的肉芽肿长在大脑运动区域，这个部分非常关键，下刀稍有不慎，李芳手术后就可能出现瘫痪等严重后果。怎么保证手术成功。神经外科赵春生主任医师介绍，手术组通过夹在脑部的一个立体框架上加上CT断层扫描，这就像几何数学中的xyz轴，仪表上的指针就如同“导弹”一样，精准指向“病灶”的位置。•“术中麻醉唤醒”避开危险区在手术切除过程中怎样保证不伤到关键组织？原来，手术组在发现“肉芽肿”后，并没有立即切除，而是进行了脑电生理测试，确定大脑中主管人体运动中枢的“中央沟”的精确位置，避开这个“绝对禁区”。为了确保小李的运动功能没有受损，在麻醉科刘存明主任医师和神经外科、神经内科专家的共同努力下，医护人员还为李芳实施了“术中麻醉唤醒”和“电击测试”。“术中麻醉唤醒’是通过将麻醉药物的合理搭配，不仅达到充分镇痛的目的，同时在唤醒时能够使小李的意识不受影响，能够进行正常交流。”麻醉科刘存明主任医师介绍，在“术中唤醒后，李芳可以根据医生的指示做一些动作，比如动一下左手、右手等，这样做是为了确保小李大脑的运动中枢没有受到损伤”。•“失忆药”让她忘记曾被唤醒在手术中清醒过来，对病人会不会太残忍一些？刘存明说，正是因为如此，在麻醉过程中他们还对李芳应用了一种记忆缺失的药物，这种药物可以使小李在手术清醒后完全不记得术中唤醒这一过程，减少心理负担和影响，使患者的痛苦和恐惧减少到最小。通讯员赵鹏吴倪娜宫丹丹本报记者杨彦内容•术中唤醒麻醉的适应证•术中唤醒麻醉的禁忌证•术中唤醒麻醉的实施•术中唤醒麻醉的并发症与防治（一）术中唤醒麻醉的适应证和禁忌证术中唤醒麻醉适应证•脑功能区肿瘤：语言、运动•癫痫外科:皮层脑电描记与定位•传导束定位及功能判断•难治性中枢性疼痛的手术治疗术中脑功能区定位•目的：精确定位语言、运动功能区•指征：切除紧邻语言或运动区的癫痫灶或肿瘤•方法：诱发电位、术中皮层电刺激•要求：部分病例需要在术中适当阶段保持清醒；对麻醉药物和方法可能造成的影响有充分预测术中唤醒麻醉禁忌证•术前严重颅内高压，已有脑疝者•术前有意识、认知功能障碍者•术前沟通交流障碍，有严重失语者•术前未严格禁食禁饮者•对手术极度焦虑恐惧，手术期间难以合作者•术前合并呼吸系统疾病和长期大量吸烟者•病理性肥胖合并有阻塞睡眠呼吸暂停综合征者•手术需要俯卧位者•无经验的外科医师和麻醉医师（二）术中唤醒麻醉的实施唤醒麻醉技术基本要点•在开、关颅过程镇痛充分•在麻醉与清醒间平稳过渡•尽量减少镇痛和镇静药物对皮层脑电描记和皮层直接刺激测试的影响•有效控制气道，避免呼吸抑制•保证术中的舒适性而无误吸、躁动、遗留心理障碍等危险术前访视•让患者明确手术及麻醉的重要性和必要性•建立医患双方的信任和配合•让患者简单了解手术当日的过程•练习并适应手术体位以缓解手术中的不适感觉•呼吸道的准备：气道评估；呼吸系统合并症处理•胃肠道准备：术前禁食禁饮•治疗药物的检查：抗癫痫药等麻醉前用药•苯二氮卓类药：咪达唑仑0.03-0.05mg/kg•抗胆碱能药：盐酸戊乙奎醚1mg•抗呕吐药：5－HT3拮抗剂、地塞米松、氟哌利多、胃复安等•抗癫痫药：丙戊酸400mg手术体位•通常采用侧卧位，病人感觉舒适，又便于医生对于术中特殊情况的处理–在病人背部、两腿之间和腋下放置垫枕–手术开始时加强毛毯覆盖等保暖措施–头部放置合适的垫枕，头架固定头部–铺无菌手术单时应注意最大限度地保持病人有良好的视野，能够看到麻醉医生。唤醒麻醉方法•局部麻醉•清醒镇静术（monitoredanesthesiacare）•静脉全身麻醉（asleep-awake-asleep）局部麻醉•头皮神经阻滞–枕大神经–枕小神经–耳颞神经–眶上神经–滑车上神经和额支•切口浸润麻醉–颞肌区域阻滞•硬膜表面浸润麻醉区域麻醉局麻药物选择局麻药用法浓度（%）起效时间（min）作用时效（min）一次最大剂量（mg）利多卡因硬膜表面贴敷麻醉1.02.051060400布比卡因头皮局部浸润0.250.5120240150头皮神经阻滞0.250.51530360720200罗哌卡因头皮局部浸润0.250.513240400300头皮神经阻滞0.51.024240400全身麻醉药物使用原则•给药方法和剂量应遵循个性化的原则•给药方法包括间断、持续输注、靶控输注(TCI)和病人自控镇痛(PCA)等，或采用以上方法复合•应用短效麻醉药，确保病人随时能够苏醒配合检查。–异丙酚(1.5-6mg/kg.hr)–间断芬太尼(0.5-1.0µg/kg)–雷米芬太尼(0.75µg/kg.hr)–皮层脑电监测描记之前20min停止异丙酚输注•右旋美托咪啶用于辅助镇静和镇痛，引起呼吸抑制的危险性小•镇静和全身麻醉时应注意：–吸入麻醉药、安定和异丙酚抑制间歇期癫痫灶特异性棘波发放–测试前停止输注异丙酚和吸入麻醉药不影响皮层脑电监测结果–右旋美托咪啶不影响皮层脑电监测，但联合舒芬太尼输注用于患者睡眠中皮层脑电监测会抑制癫痫波常用药物血浆浓度与临床效应关系药物诱导切皮自主呼吸清醒镇痛或镇静异丙酚（µg／ml）4626--0.81.813雷米芬太尼（ng／ml）484613--12苏芬太尼（ng／ml）13130.2--0.020.2•负荷剂量：0.5～1.0µg/kg，10min输注完成•维持剂量：0.2～0.7µg/kg/hr•起效时间：5～10min右美托咪定的用法用量术中气道管理常用气道管理方法•鼻咽通气道•喉罩•气管插管•气管插管配合气管导管内交换装置（三）唤醒麻醉术中监测呼吸功能监测•呼吸运动：频率、潮气量•呼吸音：有无分泌物等异常呼吸音•呼气末二氧化碳浓度(PETCO2)监测•动脉血气分析循环功能监测•心电图•脉搏氧饱和度•直接动脉压监测•结合既有的设备和技术条件适当选择镇静深度监测•Ramsay评分标准–1分:清醒、焦虑和激动不安–2分:清醒、平静合作、定向力好–3分:嗜睡、对指令有反应–4分:嗜睡、轻叩眉间反应活跃–5分:入睡、轻叩眉间反应迟钝–6级：深睡眠或意识消失，处于麻醉状态。BispectralIndex(BIS)5cm镇静深度监测：BIS•BIS用于唤醒麻醉中意识恢复的判断–BIS60,意识恢复的可能性5%，记忆缺失–BIS60，意识恢复是同步的–BIS80，50%以上的病人能唤醒–BIS90，几乎所有病人都可唤醒BIS数值的意义清醒轻/中度镇静深度镇静常规麻醉深度催眠脑电图直线轻/中度镇静状态中度催眠状态1007060400BISEEG监测在手术麻醉中的应用•术中癫痫病灶定位•动脉瘤夹闭术中应用临时阻断夹•颈动脉内膜剥脱术•心肺转流术•颅内外血管搭桥术•药物性“脑保护”–Propofol:50-300mcg/kg/minor10-50mgboluses–Thiopental:25-150mgbolusestokeeptheEEGsilentEEG监测时的麻醉技术•吸入麻醉药：0.5-1.0MAC•镇痛药：芬太尼0.5-3µg/kg/hr、瑞芬太尼、舒芬•静脉麻醉药：–苯二氮卓类药–Propofol：50-300µg/kg/min•TitratetoEEGstatedesired.Avoidrapidchangesinanestheticlevels.IfsuchisunavoidableinformsurgeonandneuromonitoringpersonnelASAP.诱发电位(EvokedPotentials)•感觉诱发电位(SEP)–SomatosensoryEvokedPotentials(SSEP)–AuditoryEvokedPotentials(AEP)–VisualEvokedPotentials(VEP)•运动诱发电位(MEP)–DirectSpinalCordStimulation(DSCS)–TranscranialMotorEvokedPotentials(tcMEP)–CorticalMotorEvokedPotentials(cMEP)–Electromyography(EMGs)–Othermotormonitoring体感诱发电位(SSEP)•刺激外周感觉神经、颅神经•正中神经、尺神经、胫后神经•感觉通路的完整性：specificallythedorsalcolumnsofthespinalcord.•CEA：subcorticalischemia(EEGlooksatcortexonly).听觉诱发电位(AEP)•监测第8对颅神经的完整性•对麻醉无特殊要求视觉诱发电位(VEP)•临床很少应用•视觉刺激，枕区记录•对麻醉药物敏感，麻醉方法与SSEP监测时相似SSEP：麻醉技术•吸入麻醉药：0.5-1.0MAC•肌肉松弛药：无限制•镇痛药：持续输注–避免单次、快速给药–与监测医师的及时有效沟通运动诱发电位(MEP)•用于监测运动传导通路的完整性，与SSEPs相补充•MEPsmeasuretheintegrityofthemotorneuronoutput.MEPsareanoutcomemeasured:Anerveisstimulatedandanoutcomeismeasuredfromamuscleoragroupofmuscles.MEP：基本原理•方法学及设备同SSEPs相似•刺激部位：外周神经、脊髓、皮层（直接、间接）–DirectSpinalCordStimulation(DSCS)–TranscranialMotorEvokedPotential(tcMEP)–CorticalMotorEvokedPotentials(cMEP)–EMGs–OthermotormonitoringEMG：麻醉技术•麻醉诱导：常用药物均可用于诱导•插管肌松：小剂量短效肌松药•麻醉维持–吸入麻醉/TIVA–镇痛药–肌松药：插管后不再使用；如果使用需监测肌松程度（TOF3/4）体温监测•唤醒麻醉中可选用直肠作为测温部位•麻醉中核心体温应维持在36°C以上•对于唤醒麻醉术中低体温，预防重于治疗，麻醉医生应结合所及的条件并针对不同的情况采取行之有效的措施以维持体温稳态（四）唤醒麻醉的并发症及防治唤醒麻醉常见并发症•唤醒期躁动•呼吸抑制•高血压与心动过速•癫痫发作•恶心呕吐•颅内压增高•术中寒战•术后创伤性心理障碍唤醒期躁动•原因：–镇痛不全；–定向力恢复不良；–催醒不当：纳洛酮、氟吗西尼、多沙普仑；–缺氧和二氧化碳蓄积；–尿潴留与尿管刺激；–其他因素：麻醉初期知晓、束缚制动、血流动力学异常、药物的神经精神作用等•预防及处理：–术前做好解释工作，消除焦虑和恐惧；–消除不良刺激，包括唤醒期镇痛完善，避免尿潴留、病人留置导尿等；–术中维持平稳，避免知晓，避免缺氧、二氧化碳储留等；–避免使用拮抗剂，尤其是麻醉镇痛药拮抗剂、佳苏仑；–放松强制制动呼吸抑制•原因:–舌后坠；–麻醉药物的作用；–术前病人本身有呼吸功能障碍或合并睡眠呼吸暂停综合征。•预防和处理：–麻醉前访视评估；–加强呼吸监测：ETCO2–呼吸抑制发生后及时进行辅助或控制呼吸，并针对原因进行处理高血压与心动过速•原因：–麻醉变浅–意识恢复、疼痛刺激–二氧化碳蓄积和缺氧–颅内压升高•预防与治疗：–麻醉唤醒期适宜的镇静水平，避免病人焦虑紧张；–麻醉唤醒期适宜的镇痛水平，避免疼痛刺激；–保持呼吸道通畅，避免镇痛药和全麻药抑制呼吸；–药物治疗。术中癫痫发作•原因：–术前有癫痫–皮层功能区定位时可诱发癫痫的大发作与局限性发作–个别病例可出现癫痫的持续状态或连续性癫痫发作•预防和治疗–麻醉前访视–抗癫痫药？–麻醉前用药：镇静药，抗