降压药物的合理使用

降压药物的合理使用高血压治疗的基本原则高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。治疗目的最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险所有可逆性心血管危险因素亚临床靶器官损害各种并存的临床疾病综合干预降压药物治疗目的•有效预防或延迟心脑血管并发症•有效控制高血压疾病进程，预防高血压急症、亚急症等重症高血压发生降压达标方式平稳达标数周至数月内将血压逐渐降至目标水平速度可快点：年轻、病程较短的速度应慢点：老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症治疗时机立即降压药物治疗：高危、很高危或3级高血压患者考虑开始药物治疗：确诊2级高血压患者1级高血压患者，在生活方式干预数周后，血压仍大于140/90mmHg中国高血压防治指南2010年修订版治疗目标值治疗目标值2005年2010年一般高血压患者140/90140/90高血压伴慢性肾病130/80130/80高血压伴糖尿病130/80130/80高血压冠心病-130/80高血压合并心力衰竭-130/80高血压伴脑卒中-140/90老年高血压SBP150SBP150逐步降压达标逐步降压达标治疗目标•急性期冠心病或脑卒中患者，应按照相关指南进行血压管理•舒张压低于60mmHg的冠心病患者，严密监测血压逐渐实现降压达标降压药物应用的基本原则治疗原则小剂量尽量应用长效制剂联合用药个体化增加降压效果又不增加不良反应根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量使用每日1次给药而有持续24h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压•钙离子拮抗剂（CCB）•血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）•血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)•利尿剂•-受体阻滞剂固定复方制剂、-受体阻滞剂或其他种类降压药五大类降压药物抗高血压药物的发展利血平（1949）195019601970198019902000氢氯噻嗪（1958）维拉帕米（1963）呋塞米（1964）普奈洛尔（1965）硝苯地平（1975）哌唑嗪（1977）卡托普利（1981）氯沙坦（1995）缬沙坦（1997）β-受体阻滞剂钙通道阻滞剂α-受体阻滞剂ACEIARB利尿剂钙拮抗剂－－药理学效应钙通道被钙通道阻断剂阻断的钙通道钙离子肌肉收缩力下降心肌收缩力下降心输出量下降血管扩张外周阻力下降血压下降钙通道阻滞剂（CCB）分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类；起效快，作用强，剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小，与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用；开始治疗阶段可反射性交感活性增强，尤其是短效制剂。不良反应包括心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿,牙龈增生。非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。钙通道阻滞剂（CCB）口服降压药物：每天剂量（mg）分服次数主要不良反应钙拮抗剂二氢吡啶类：踝部水肿，头痛，潮红氨氯地平2.5-101硝苯地平10-302-3缓释片10-202控释片30-601左旋氨氯地平1.25--51非洛地平缓释片2.5-101拉西地平4-81尼卡地平40-802尼群地平20-602-3贝尼地平4-81乐卡地平10-201钙通道阻滞剂（CCB）口服降压药物：每天剂量（mg）分服次数主要不良反应钙拮抗剂非二氢吡啶类：房室传导阻滞，心功能抑制维拉帕米40-1202-3维拉帕米缓释片120-2401地尔硫卓缓释片90-3601-2肽链内切酶血管舒张抗增殖无活性肽Ang-(1-7)（七肽）AT(1-7)受体ACE激肽原激肽释放酶缓激肽(BK)BKB2受体血管舒张一氧化氮（扩血管）前列腺素（抗增殖）EDHFtPA无活性肽ACE血管紧张素原肾素（蛋白水解酶）血管紧张素I（十肽）AngII（八肽）AT1受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管扩张抗增殖凋亡？血管完整性PAI-1AT2受体AT3受体AT4受体RAS系统全貌，及其与KKS系统的有机联系ACEI－－药理学效应血管紧张素原肾素血管紧张素I血管紧张素II非活性激肽ACE水钠潴留缓激肽血压升高血管收缩ACE抑制剂抑制ACE，阻断缓激肽的降解。缓激肽是由多种组织产生的强力血管扩张剂，缓激肽水平的增加会进一步减轻血管收缩，引起血压下降。ACE抑制剂阻断了血管紧张素I向血管紧张素II的转化，血管紧张素II水平下降，会减轻外周血管收缩从而减少外周血管阻力。肾脏的水钠重吸收减少，因此血容量下降。这些变化导致血压的下降。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）起效缓慢，2～4周达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效迅速和作用增强。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。不良反应：刺激性干咳和血管性水肿。高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用，血肌酐超过3mg/dl患者慎用。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）口服降压药物：每天剂量（mg）分服次数主要不良反应血管紧张素转换酶抑制剂ACEI咳嗽，血钾升高，血管性水肿卡托普利25-3002-3依那普利2.5-402贝那普利5-401-2赖诺普利2.5-401雷米普利1.25-201福辛普利10-401西拉普利1.25-51培哚普利4-81咪哒普利2.5-101肽链内切酶血管舒张抗增殖无活性肽Ang-(1-7)（七肽）AT(1-7)受体ACE激肽原激肽释放酶缓激肽(BK)BKB2受体血管舒张一氧化氮（扩血管）前列腺素（抗增殖）EDHFtPA无活性肽ACE血管紧张素原肾素（蛋白水解酶）血管紧张素I（十肽）AngII（八肽）AT1受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管扩张抗增殖凋亡？血管完整性PAI-1AT2受体AT3受体AT4受体ARB作用于RAS系统ACEIARB血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）起效缓慢，持久而平稳，2～4周达最大作用，作用持续时间能达到24小时以上，低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效。治疗对象和禁忌与ACEI相同，不引起刺激性干咳血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）口服降压药物：每天剂量（mg）分服次数主要不良反应血管紧张素II受体拮抗剂ARB血钾升高，血管性水肿（罕见）氯沙坦25-1001缬沙坦80-1601厄贝沙坦150-3001替米沙坦20-801坎地沙坦4-321奥美沙坦20-401利尿剂利尿剂的药理学效应利尿剂Na＋排除血容量心排出量*肾灌流肾素－血管紧张素动脉阻力血压动脉阻力血压*数周后恢复正常利尿剂包括噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类；适用于轻、中度高血压；能增强其他降压药物的疗效；噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，往往发生在大剂量时，因此推荐小剂量，痛风患者禁用。保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI合用，肾功能不全者禁用。袢利尿剂主要用于肾功能不全时。临床应用建议噻嗪类利尿剂的费用及效益比具有廉价有效的优势，在使用剂量较大时可产生低血钾，长期应用可影响脂糖代谢，使用小剂量利尿剂是安全有效可行的（避免低血钾）糖尿病患者不以噻嗪类利尿剂作为单药初始治疗小剂量噻嗪类利尿剂是联合药物治疗中的重要配伍，在顽固性高血压治疗中的作用是不可替代的利尿剂口服降压药物：每天剂量（mg）分服次数主要不良反应利尿药噻嗪类利尿药：血钾减低，血钠减低，血尿酸升高氢氯噻嗪*6.25-251氯噻酮12.5-251吲哒帕胺0.625-2.51吲哒帕胺缓释片1.51袢利尿药：血钾减低呋噻米20-802利尿剂口服降压药物：每天剂量（mg）分服次数主要不良反应利尿药保钾利尿药：血钾增高阿米洛利5-101-2氨苯蝶啶25-1001-2醛固酮拮抗剂：螺内酯依普利酮20-4050-2001-31血钾增高，男性乳房发育血钾增高β-阻滞剂－－药理学效应心脏选择性β-阻滞剂如阿替洛尔、美托洛尔、倍他洛尔选择性抑制心脏β1受体非心脏选择性β-阻滞剂如普萘洛尔、索托洛尔抑制β1＋β2受体（存在于周围血管和肺平滑肌细胞）减慢心率，减低心肌收缩力降低血压减少心输出量支气管痉挛和周围血管收缩β受体阻滞剂包括选择性（β1）、非选择性（β1与β2）和兼有α受体阻滞三类；适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者；不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷；禁忌：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞和外周血管病。临床应用建议一些大规模临床试验证实阿替洛尔虽然能够降低血压，但不能降低死亡率或主要心血管事件，疗效与安慰剂相似或不如其他降压药。但阿替洛尔疗效不佳的结论不能简单类推至其他β受体阻滞剂！应用无内在拟交感活性、β1受体选择性较高或兼有α受体阻滞扩血管作用的β受体阻滞剂，如：美托洛尔、卡维地洛β阻滞剂对合并以下情况的患者具有不可替代的地位：快速性心律失常（窦性心动过速、房颤）冠心病（心绞痛、心梗后）慢性心衰交感神经活性增高，如伴焦虑、紧张围手术期高血压高循环动力状态，如甲亢β受体阻滞剂口服降压药物：每天剂量（mg）分服次数主要不良反应阻滞剂支气管痉挛，心功能抑制比索洛尔2.5-101美托洛尔平片50-1002美托洛尔缓释片47.5-1901阿替洛尔12.5-501-2普萘洛尔30-902-3倍他洛尔5-201β受体阻滞剂口服降压药物：每天剂量（mg）分服次数主要不良反应-阻滞剂体位性低血压，支气管痉挛拉贝洛尔200-6002卡维地洛12.5-502阿罗洛尔10-201-2-受体阻滞剂口服降压药物：每天剂量（mg）分服次数主要不良反应-受体阻滞剂体位性低血压多沙唑嗪1-161哌唑嗪1-102-3特拉唑嗪1-201-2•不作为一般高血压治疗的首选药•适用高血压伴前列腺增生患者，也用于难治性高血压患者的治疗•开始用药应在入睡前，以防体位性低血压发生•使用中注意测量坐立位血压，最好使用控释制剂•体位性低血压者禁用。心力衰竭者慎用中枢作用药物口服降压药物：每天剂量（mg）分服次数主要不良反应中枢作用药物利血平0.05-0.251鼻充血，抑郁，心动过缓，消化性溃疡可乐定0.1-0.82-3低血压，口干，嗜睡可乐定贴片0.251/周皮肤过敏甲基多巴250-10002-3肝功能损害，免疫失调直接血管扩张药口服降压药物：每天剂量（mg）分服次数主要不良反应直接血管扩张药米诺地尔*5-1001多毛症肼屈嗪25-1002狼疮综合征*欧美国家上市，中国未上市肾素抑制剂口服降压药物：每天剂量（mg）分服次数主要不良反应肾素抑制剂血钾升高，血管性水肿（罕见阿利吉仑**150-3001**中国已批准注册•为一类新型降压药，其代表药为阿利吉伦，可显著降低高血压患者的血压水平•但对心脑血管事件的影响尚待大规模临床试验的评估常用降压药种类的临床选择分类适应症禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症CCB（二氢吡啶类)老年高血压、周围血管病、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化（去掉：妊娠）无快速型心律失常,心力衰竭CCB（非二氢吡啶类)心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞心力衰竭ACEI心力衰竭、心绞痛、心肌梗死后、左室肥厚、左室功能不全、颈动脉粥样硬化、非糖尿病肾病、糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄ARB糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左室肥厚、心房纤颤预防、ACEI引起的咳嗽、代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄噻嗪类利尿剂心力衰竭、老年高血压、高龄老年高血压、单纯收缩期高血压痛风妊娠袢利尿剂肾功能不全、心力衰竭利尿剂(醛固酮拮抗剂)心力衰竭、心肌梗死后肾功能衰竭高血钾β受体阻滞剂心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、稳定型充血性心力衰竭（去掉：妊娠）Ⅱ—Ⅲ度房室阻