支气管镜介入治疗-讲课

李剑支气管镜常规检查适应症：原因不明的咯血或痰中带血。原因不明的咳嗽，难以用吸烟或气管炎解释，或原有的咳嗽在质上发生了变化，特别是中老年人。支气管阻塞，表现为局限性肺气肿，局限性干性啰音或哮鸣音，以及阻塞性肺炎或肺不张等。临床表现或X线检查疑为肺癌者。痰细胞学检查阳性，肺内未找到病变者。原因不明的喉返神经麻痹或膈神经麻痹者。诊断不明的支气管、肺部疾病诊断困难，需经纤维支气管内窥镜检查，做支气管肺活检，刷检或冲洗等，进行细胞学及细菌学检查者。难以解释的痰中找结核抗酸杆菌或肺结核并发肺癌者。协助选择性支气管造影。纤维支气管内窥镜检查在治疗上的应用，如移除分泌物，治疗肺不张、止血，吸引冲洗，引流肺脓疡，了解病变范围、确定外科手术方式，评价治疗效果等。禁忌症：活动性大咯血；严重心、肺功能障碍；严重心律失常；全身情况极度衰竭；不能纠正的出血倾向，如凝血功能严重障碍、尿毒症及严重的肺动脉高压等；严重的上腔静脉阻塞综合征；新近发生的心肌梗死，或有不稳定心绞痛；疑有主动脉瘤；气管部分狭窄，估计支气管镜不易通过，且可导致严重的通气受阻。规范流程：开出支气管镜申请单，预约检查日期；提供胸部X线或CT检查图文报告、心电图检查（2次检查相隔应在1周内）、凝血功能检查报告（当次报告）；肺气肿或疑有肺功能异常的病人应有肺功能报告；检查前，操作医生及护士应严格审核上述报告是否完善，严格按照呼吸内镜适应症、禁忌症检查；实施呼吸内镜治疗前，应充分向患者或其法定监护人、代理人告知检查目的、风险、注意事项、可能发生的并发症及预防措施等；检查前，完善术前小结。签署“支气管镜检查知情同意书”，主管医生、手术医师、科室主任分别签字；患者检查时，主管医生必须在场。重症患者，必须有科主任在场、主管医师协助；局麻患者需鼻导管给氧，术中监护及支持，术中需要严密监测心电图、血压、呼吸和血氧饱和度。术中如出现生命体征的波动或血氧饱和度急剧下降时，应暂时停止或终止操作；操作时，根据病人选用不同型号气管镜检查。如需活检，如无禁忌症，充分征得病人或家属同意后并再次签署知情同意书，方可进行活检。或在完善相关检查后，预约下次进行活检；术后需对病人观察15-30分钟，如无生命体征异常，病人可自行或在家人陪同下离开或返回病房。经支气管针吸活检术；超声支气管镜检查术；支气管镜电磁导航活检术；内科胸腔镜检查术；气管、支气管内球囊扩张术。经支气管镜热消融技术（包括电烧灼、激光、氩等离子体凝固、微波等技术）；经支气管镜冷冻切除术；气管、支气管内支架植入术；气管、支气管瘘封堵术；支气管腔内近距离放射治疗术；经支气管镜光动力治疗术；支气管镜肺减容术；经支气管镜热成形术；硬支气管镜诊疗术。CO2冷冻治疗原理：根据焦耳-汤姆逊原理，高压CO2通过小孔释放、节流膨胀制冷产生低温，最低温度可达-80℃，在冷冻探头前段形成冰球。冷冻治疗是利用超低温破坏组织的一种方法，通过冻结细胞毒作用来破坏生物学物质，使细胞内结晶成冰，细胞停止分裂并融解，血流停止、微血栓形成，在冷冻治疗后的几天中导致细胞坏死。所需器械：气管镜、冷冻机、冷冻探头。适应证：支气管结核的治疗、结核性肉芽肿、淋巴瘘、支气管狭窄、支气管闭锁。方式：冻切、冻融。冻切：将冷冻探头放在组织表面或推进到组织内，使其在周围产生冰球，在冷冻状态下将探头及其黏附组织取出，此谓冻切。冻融：将冷冻探头放在组织表面或推进到组织内，使其在周围产生冰球，持续约1-3分钟，使组织原位灭活，不必将冷冻组织取出，此谓冻融。规范流程：按常规呼吸内镜检查流程，患者至少经过一次常规呼吸内镜检查；术前对患者机体的一般情况及心（当次心电图报告）、肺功能要进行评价。同时要测定患者的血小板计数、凝血酶原时间。在围手术期禁用任何抗凝或抗血小板药物；科内术前病历讨论，书写讨论小结（术前小结），应有科主任或上级医师签字；需要全麻治疗者，应通知麻醉科医师，由麻醉科医师术前对病人评估是否符合全麻指征。麻醉科医师负责麻醉相关事项及签发知情告知书；实施呼吸内镜治疗前，应充分向患者或其法定监护人、代理人告知检查目的、风险、注意事项、可能发生的并发症及预防措施等；签署“支气管镜介入治疗治疗知情同意书”，主管医生、手术医师、科室主任分别签字；气管镜室医师及主任，应提前认真审查上述事项是否完善，如有遗漏，应及时通知申请科室；选用大操作孔道的治疗型支气管镜，其操作孔道直径为2.8mm，便于各种导管的顺利通过；实施治疗时，申请科室主管医师、科室主任或上级医师应在现场；术中监护及支持，术中需要严密监测心电图、血压、呼吸和血氧饱和度。术中如出现生命体征的波动或血氧饱和度急剧下降时，应暂时停止或终止操作；术中出现明显并发症如大量活动性出血、严重心律失常，应停止操作并按并发症处理；术后需对病人观察30分钟，如无生命体征异常，由申请科室医务人员（医师或护士）将病人送回病房继续观察；凡符合三级、四级呼吸内镜诊疗者，均需住院后进行。病例三：左舌段支气管淋巴瘘冷冻治疗。球囊导管扩张治疗原理：高压球囊持续作用于狭窄部位的气道壁，使气道产生全周的外张力，从而使得狭窄的管腔迅速扩大。所需器械：气管镜、球囊导管、高压枪泵、引导钢丝。适应症：主要应用于气管、叶以上支气管的良性气道狭窄，辅助用于恶性气道狭窄。良性气道狭窄：气管、支气管结核瘢痕狭窄；医源性因素（长期气管内插管或切开后的损伤性瘢痕狭窄）；规范流程：按常规呼吸内镜检查流程，患者至少经过一次常规呼吸内镜检查；术前对患者机体的一般情况及心（当次心电图报告）、肺功能要进行评价。同时要测定患者的血小板计数、凝血酶原时间。在围手术期禁用任何抗凝或抗血小板药物；实施球囊扩张术者，充分了解患者发生气道狭窄的病因和病程，认真细致的阅读影像资料，掌握狭窄的部位和范围，进行螺旋CT的气道三维结构重建；科内术前病历讨论，书写讨论小结（术前小结），应有科主任或上级医师签字；需要全麻治疗者，应通知麻醉科医师，由麻醉科医师术前对病人评估是否符合全麻指征。麻醉科医师负责麻醉相关事项及签发知情告知书；实施呼吸内镜治疗前，应充分向患者或其法定监护人、代理人告知检查目的、风险、注意事项、可能发生的并发症及预防措施等；签署“支气管镜介入治疗治疗知情同意书”，主管医生、手术医师、科室主任分别签字；气管镜室医师及主任，应提前认真审查上述事项是否完善，如有遗漏，应及时通知申请科室；选用大操作孔道的治疗型支气管镜，其操作孔道直径为2.8mm，便于各种导管的顺利通过；实施治疗时，申请科室主管医师、科室主任或上级医师应在现场；压力选择，应根据不同气管狭窄部位，正确选择规定压力，从小到大进行，并观察病人术中反应；术中监护及支持，术中需要严密监测心电图、血压、呼吸和血氧饱和度。术中如出现生命体征的波动或血氧饱和度急剧下降时，应暂时停止或终止操作；术中出现明显并发症如大量活动性出血、严重心律失常，应停止操作并按并发症处理；术后需对病人观察30分钟，如无生命体征异常，由申请科室医务人员（医师或护士）将病人送回病房继续观察；凡符合三级、四级呼吸内镜诊疗者，均需住院后进行。左主支气管瘢痕狭窄