浅谈EMR与ESD

浅谈EMR与ESD基础知识—解剖消化系统包括消化管和消化腺两部分。消化管：口腔、咽、食管、胃、小肠（十二指肠、空肠和回肠）、大肠（盲肠、阑尾、结肠、直肠和肛管）消化腺：大消化腺：大唾液腺、肝和胰小消化腺：唇腺、颊腺、舌腺、食管腺、胃腺、肠腺上消化道：口腔—十二指肠下消化道：空肠—肛管基础知识—解剖食管：总长约25cm，三个狭窄。小肠：总长约5-7m，分为十二指肠、空肠、回肠大肠：总长约1-1.5m，分为盲肠、阑尾、结肠、直肠基础知识—解剖盲肠：长约6-8cm。阑尾：长约6-8cm。结肠：升结肠：长约15cm；横结肠：长约50cm；降结肠：长约20cm。乙状结肠：长约45cm。直肠：长约10-14cm。肛管：3-4cm。基础知识—消化管壁构造模式图粘膜层（mucosa）粘膜下层（submucosa）肌层（muscularis）浆膜（serasa）经典的大肠隆起型病变消化内镜医生的梦想早期发现并及时切除内镜检查发现的消化道病变，一直是内镜医生梦寐以求的目标。肿瘤性息肉的检出呈不断上升趋势，这和人们对肿瘤疾病的重视和消化内镜各项技术的开展密切相关，同时也推动了内镜切除技术的不断发展，使患者在避免外科手术的情况下得到及时有效的治疗。内镜下治疗设备内镜下治疗设备息肉切除术1.直径小于0.5cm的息肉，一般可直接采用电切术、热活检钳咬除术。（临床最常见）。2.有蒂息肉：较小的有蒂息肉可采用直接圈套的方法。常规圈套法息肉切除术息肉切除术2.有蒂息肉：如果蒂部较粗、较宽或怀疑有粗大血管，可先用尼龙线圈套结扎后再电切。3.广基息肉：一般采用EMR或ESD治疗。大肠侧向发育型肿瘤（LST）LST各型内镜下形态—结节混合型结节混合型表面亦呈颗粒状,但颗粒大小不一,病变周边或中央混杂有较大的结节样颗粒,其最大直径常超过3毫米.LST各型内镜下形态—结节混合型LST各型内镜下形态—扁平隆起型扁平隆起型表面无颗粒,呈扁平样改变,周边常呈伪足样向四周突出,其整体外观类似于花瓣状外形;颗粒均一型直肠颗粒均一型LST病变。颗粒均一型轮廓非常清晰，表面可见均一大小的颗粒样。EMR（EndoscopicMucosalResection）内镜下粘膜切除术(EndoscopicMucosalResection，EMR)对胃肠道早期癌、平坦型腺瘤及粘膜下肿瘤可以应用该技术行内镜下切除，经典的EMR技术包括：粘膜下注射法粘膜切除术(EMR术)、粘膜下注射法分片粘膜切除术(EndoscopicPiecemealMucosalResection，EPMR术)、透明帽辅助法粘膜切除术(Cap-EMR术)及附加外套管透明帽辅助EMR术。粘膜下注射法EMR术：已成为标准的平坦型病变内镜下治疗方法。适用于直径在20mm以下的早期癌及平坦型腺瘤，在日本已广泛应用，国内多数医院已成功开展此项技术。取得了良好的疗效。注射法粘膜切除术（EMR）横结肠LST病变，EMR术切除成功。注射法粘膜切除术（EMR）横结肠LST病变，EMR术切除成功。EMR术—乙状结肠粘膜内癌切除横结肠早期癌切除横结肠早期癌切除IIc型早期大肠癌EMR切除注射法粘膜切除术（EMR）—优点和缺点•优点•损伤小，适用于结肠各部位的病变；•对肌层无损伤，如操作正确，可避免穿孔危险；•对小型平坦型病变可一次切除干净；•出血发生率低，配合钛夹缝合可基本防止出血发生；•切下标本电凝损伤小，便于病理观察。•缺点•操作难度较大•需用特殊器材（注射针及带钩圈套器）•不适于较大病变注射法粘膜切除术（EMR）1.进针部位选择：可选择病变口侧或肛侧的边缘进针，以口侧为佳，对病变深度较浅的病灶亦可于病变中央直接进针；2.进针深度：以进至粘膜下为最佳；3.生理盐水注射量掌握：对直径10mm大小的病变，一般注射2-5ml盐水即可，大者可适当增加注射量，如注射量超过5ml而病变尚无明显隆起，则表明进针过深已达肌层，此种情况易致操作失败；4.电流选择：尽量选择切割电流（cut），亦可用混合电流，但应避免用凝固电流，否则易损伤肌层，并可使切下标本产生电凝损伤。EPMR术（粘膜下注射法分片粘膜切除术）与标准的注射法EMR术原理相同。适用于直径在20～30mm的大型平坦型病变，超过30mm的病变日本内镜学会建议外科手术处理。注射法分片粘膜切除术（EPMR）适用于较大的平坦型病变，对大型的LST而言，EMR术无法一次切除干净，采用EPMR是最佳办法，否则，需外科干预。但对于很大的病变，EPMR术操作难度很大，要求术者具备较高的技巧，如无把握，最好转交外科处理。注射法分片粘膜切除术（EPMR）直肠LST病变内镜下注射法EPMR术。先从病灶周围注射生理盐水使病变隆起，然后用圈套器分片将病变切除，先切除病变中央部，再切除周围残余病变，共分三次，最后病变全部切除干净。.注射法分片粘膜切除术（EPMR）前一患者行EPMR术后一月复查，见原病变残基形成一线状浅疤痕，周边粘膜集中，染色后更清晰。EPMR术—直肠巨大粘膜内癌EPMR术—直肠巨大粘膜内癌直肠巨大LST直肠巨大LSTEPMR术后8月复查Cap-EMR术（透明帽辅助法粘膜切除术）适合于胃及直肠的小型粘膜下肿物，尤其适用于直径在10mm以内的无转移证据的类癌。附加外套管Cap—EMR术（附加外套管透明帽辅助EMR术）目前仅在日本个别医院有应用。国内尚未见报道。透明帽法粘膜切除术可用于切除平坦型病变，缺点是容易切除过深，引发穿孔危险，适用于具有较厚肌层的食管、胃及直肠等部位的病变。直肠类癌透明帽切除Cap---EMR术Cap---EMR术放大内镜观察：IV型PitCap---EMR术放大观察，接合部有残留腺瘤放大观察：残余腺瘤完全凝固外套法CapEMR方法透明帽法粘膜切除术—优点和缺点•优点•简单易行，成功率高•对较小平坦型病变一次可切干净•对小型粘膜下肿瘤尤为适用•无须特殊器材•缺点•切除深度不易掌握•易损伤肌层，有引发出血和穿孔危险•不适于较大病变ESD（EndoscopicSubmucosalDissection）内镜下粘膜下剥离术（ESD）技术是指直接沿粘膜下层分离肿瘤将其完整的切除。相对内镜下粘膜切除术（EMR）而言，ESD可以最大限度的减少肿瘤的残留和复发。ESD对早期胃癌整体的切除率为96.7%，明显高于EMR的62.6%，但同时对内镜医生有更高的技术要求。适应症1.食道早癌，Barrett食道，平滑肌瘤，脂肪瘤。2.早期胃癌，直径大于2cm。3.早期结肠癌，扁平大息肉。4.老年患者，不能耐受外科手术或其他原因不愿意受术者。5.病理为重度不典型增生。ESD步骤1.标记2.粘膜下注射3.边缘切开4.剥离电凝标记抬举征粘膜切开剥离并发症及处理出血：(发生率10%-25%），根据医生操作的熟练程度选择内镜下止血方法，局部电凝、酒精注射、钛夹钳夹等，术后选择抑酸药物预防出血。穿孔：(发生率2.1%-9.7%），即使是在一些技术成熟的治疗中心，胃ESD穿孔率一般也在4%左右，采用内镜下钛夹封闭穿孔，约98.3%可获成功。对于小的穿孔，建议内镜下修补治疗。APC止血术(氩离子血浆凝固术)金属夹的作用（止血）金属夹的作用（修补）谢谢！