内镜下EMR

EMR内镜粘膜切除术（EMR）是用高频电圈套器等器械把包含周围正常粘膜在内的肿瘤组织经内镜切除的方法。EMR适应症•1、获取组织标本•2、消化道息肉•3、消化道早期癌：小于2cm且局限于粘膜层分化型癌•4、部分来源于粘膜肌层和粘膜下层的肿瘤EMR禁忌症•1、有胃肠镜检查的禁忌症•2、凝血功能障碍，有出血倾向•3、病变表面有明显溃疡或有瘢痕•4、起源于固有肌层的粘膜下肿瘤，浸润至粘膜下深层的早期癌EMR术前准备•常规器械的准备：内镜主机及内镜、高频工作站、注射针、圈套器、专用透明帽、止血钳、金属钛夹、氩气探头、抓钳、网篮等。药物准备•粘膜染色剂：1%复方碘溶液、0.2%靛胭脂•药物：去甲肾上腺素、肾上腺素、生理盐水、消泡剂等•粘膜下注射液的配制：肾上腺素2mg+0.9%生理盐水18ml粘膜下注射也可采用高渗盐水、10%葡萄糖、10%甘油、5%果糖、透明质酸钠等。患者术前准备•同胃肠镜检查准备一样•常规检查血常规、凝血常规、心电图等•询问是否服用抗凝药及抗血小板凝集药物•心理护理•签署手术知情同意书•建立静脉通道•取左侧卧位术中配合•染色：食管——复方碘溶液；胃、食管——靛胭脂•注射针•注射部位：在病灶基底周围边缘粘膜下分点注射，一般先对侧再近侧，对较浅的病变也可在病变中央直接进针。•注射量：对于直径1cm大小的病变，一般注射2~5ml，大于1cm适当加大注射量。如注入量超过5ml无明显隆起，可能进针过深已达到肌层。•粘膜下注射后，圈套器外鞘管抵住病变周围0.5cm正常粘膜，轻吸负压收紧圈套器•采用混合电流，收紧圈套器，切除病变•病灶切除后，观察创面有无残留和出血标本的回收•用抓钳或网篮将切下的标本取出体外•取出的标本平铺固定于泡沫板后，立即放入装有固定液的标本瓶内•在标本瓶上注明姓名、标本的部位•病变标本的完整回收非常重要，活体病理为手术是否完整切除和患者的预后判读提供依据1、整体圈除法（EMR）•简单地讲就是分开粘膜下层，注入液体。•如果病灶小于2厘米，使用一个硬勒除器就可将之圈住。•勒除器沿壁抬起，慢慢略松开将可能夹起的粘膜肌层释放，然后切除。2、分片切除法（EPMR）•对于病灶较大、不能一次圈套切除者，可先将主要病灶切除，然后将周围小病灶分次切除•缺点：病变残留和复发病理学评估为不理想。3套扎器法（EMR-L）•适用于粘膜病变和来源于粘膜肌层及粘膜下层的粘膜下肿瘤的内镜切除•在内镜头端安装套扎器•套扎器对准所要切除的病变吸引后，橡皮圈套住病变形成亚蒂样息肉•再在橡皮圈下圈套电切包括橡皮圈在内的病变•缺点：容易切除过深，引发穿孔并发症•1、出血：少量渗血或裸露血管可用止血钳或氩气凝固止血•小动脉出血，可用止血钳凝固止血或金属夹夹闭止血•必要时可用注射止血•2、穿孔：原因是粘膜下注射量不够；没有严格掌握指征•处理：多数穿孔可通过金属夹夹闭裂口进行修补；必要时外科手术ESD与EMR比较优点缺点EMR社会成本低可以短时间治疗并发症少技术易掌握大病灶需分次切除局部复发率高分割切除不利于完整病理学诊断ESD不管病灶大小或是否有疤痕，一次性切除（疗效好）完整的病理学诊断社会成本高治疗时间估计难并发症多技术较难掌握