皮肤性病学――梅毒

第二十八章第二节梅毒教学目的：1.掌握：获得性梅毒各期临床特点、诊断标准2.熟悉：病因、传播途径、分期及治疗原则3.了解：先天性梅毒和潜伏梅毒各期临床特点教学重点：获得性梅毒各期临床特点、诊断标准教学难点：各期梅毒的临床表现定义梅毒(syphilis)是由梅毒螺旋体引起的主要通过性接触或血液传播，侵犯多系统多脏器的全身性慢性传染性疾病。病因梅毒螺旋体(TP)属厌氧微生物，离开人体不易生存煮沸、干燥、日光、肥皂水和普通消毒剂均可迅速将其杀灭耐寒力强，4℃可存活3天，﹣78℃可保存数年仍具有传染性传播途径性接触传染：未经治疗的患者在感染后1~2年内具有强传染性，随着病期延长，传染性越来越小，感染4年以上基本无传染性垂直传播：妊娠4个月后TP可通过胎盘及脐静脉由母体传染给胎儿，其传染性随病期延长而逐渐减弱其他途径：血源传染、非性接触传染、间接接触传染等梅毒分期获得性梅毒(后天梅毒)胎传性梅毒(先天梅毒)早期梅毒(病程＜2年)晚期梅毒(病程＞2年)早期先天梅毒(年龄＜2岁)晚期先天梅毒(年龄＞2岁)一期梅毒二期梅毒早期潜伏梅毒三期皮肤、粘膜、骨骼梅毒心血管梅毒神经梅毒晚期潜伏梅毒皮肤、粘膜、骨骼梅毒心血管梅毒神经梅毒潜伏梅毒一期梅毒潜伏期2~4周，平均3周硬下疳形状：直径1~2cm大小，圆形或椭类圆形溃疡，境界边缘清楚，触之有软骨样硬度，表面呈肉红色，基底清洁，有少量浆液性分泌物数目：常为单个，偶可有2~3个临床表现自觉症状：无疼痛及触痛部位：损害绝大多数发生于生殖器病程：未经治疗，约2~6周可自行痊愈内含大量梅毒螺旋体1~2周后腹股沟淋巴结非炎性肿大，称梅毒性横痃血清学试验：硬下疳发生2~3周开始阳性，7~8周全部阳性二期梅毒一期梅毒未治疗或治疗不彻底，螺旋体由淋巴系统进入血液循环形成菌血症，引起皮肤粘膜及系统性损害感染后2~4月，平均3月皮肤粘膜损害为二期梅毒的主要损害梅毒血清反应阳性二期梅毒的皮肤损害的共同特征：①皮疹泛发对称②皮损中含有大量螺旋体，传染性强③不经治疗一般持续数周可自行消退④皮损多形性，但单个患者在一定时期常以一种类型皮损为主⑤主观症状轻，客观症状重斑疹性梅毒疹（玫瑰疹）最早出现的二期梅毒疹，圆形或椭圆形，直径1~2cm，玫瑰色或褐红色，压之褪色，互不融合，皮疹数目多，分布对称，好发于躯干及四肢近端掌跖部位梅毒疹绿豆至黄豆大小、铜红色、浸润性斑疹或斑丘疹，常有领圈样脱屑，互不融合，具有一定的特征性丘疹性梅毒疹针帽至核桃大小、肉红色或铜红色、坚实的丘疹或结节，表面光滑或被覆有粘连性鳞屑，皮疹好发于颜面、躯干、四肢屈侧脓疱性梅毒疹罕见，多见于身体衰弱者，脓疱基底潮红浸润，表面有浅表或深在溃疡，愈后留瘢痕扁平湿疣好发于肛周、生殖器、腋窝、腹股沟等部位，初起为表面湿润的扁平丘疹，随后扩大或融合成扁平或分叶状的疣状损害，直径1~3cm，基底宽而无蒂、呈暗红色炎性浸润，表面糜烂，渗液，内含大量螺旋体，传染性强梅毒性脱发好发于后枕部、侧头部，表现为局限性或弥漫性脱发，脱发区边界不清，呈虫蚀状，头发稀疏，长短不齐，可累及长毛和短毛，脱发为非永久性，及时治疗后毛发可以再生黏膜损害多见于口腔、舌、咽、喉或生殖器黏膜，表现为一处或多处境界清楚的红斑、水肿、糜烂，表面可覆灰白色膜状物骨关节损害骨膜炎、关节炎、骨炎、骨髓炎、腱鞘炎或滑囊炎眼损害虹膜炎、虹膜睫状体炎、脉络膜炎、视网膜炎、角膜炎、间质性角膜炎及葡萄糖炎神经损害无症状神经梅毒、梅毒性脑膜炎、脑血管梅毒多发性硬化性淋巴结炎全身淋巴结无痛性肿大，50%～80%内脏梅毒肝炎、胆管周围炎、肾病和胃肠道病变三期梅毒早期梅毒为经治疗或治疗不充分，经过一定潜伏期，一般为2~4年，最长可达20年，有1/3患者发生三期梅毒，除皮肤粘膜、骨出现梅毒损害外，还可侵犯内脏，特别是心血管及中枢神经系统等重要器官，危及生命结节性梅毒疹感染后3~4年，好发于头面部、肩胛部及四肢伸侧，直径约为0.3~1.0cm，簇集排列的铜红色浸润性结节，表面光滑，有的表面被覆粘连性鳞屑或痂皮，有的顶端坏死、软化形成糜烂或溃疡，愈后留下浅表萎缩性瘢痕和色素沉着或减色斑，此起彼伏，迁延数年，常无自觉症状三期梅毒的共同点：①损害数目少，破坏性大，分布不对称，愈后留有萎缩性瘢痕，面部皮损毁容②客观症状严重而自觉症状很轻③损害内梅毒螺旋体少，传染性弱或无传染性④梅毒血清阳性率低梅毒性树胶肿三期梅毒的标志，感染后3~5年，初起为皮下深在结节，表面呈暗红色的浸润斑块，中央软化、破溃呈穿凿性，溃疡为肾形或马蹄形，境界清楚，边缘锐利，基底暗红，有粘稠树胶状脓汁流出，故名树胶肿，直径2~10cm，损害迁延数月、数年，愈后留下萎缩性瘢痕，以小腿多见，常单发，无明显自觉症状骨梅毒最常见的是长骨的骨膜炎，骨树胶肿、常见颅骨，形成死骨及皮肤溃疡心血管梅毒发生在感染后10~20年，甚至30年，临床上有主动脉炎、主动脉关闭不全、主动脉瘤以及心肌梅毒树胶肿五种类型神经梅毒在感染后3~20年发病，主要有脑膜血管型梅毒、脊髓痨、麻痹性痴呆、视神经萎缩等严重神经梅毒，致使患者出现电击样疼痛，深部感觉障碍，膝、跟腱反射消失，记忆障碍，情绪失常，癫痫，震颤，共济失调，麻痹性痴呆，阿-罗瞳孔等症状早期先天梅毒2岁以内发病者为早期先天梅毒，婴儿通常早产，有营养障碍、消瘦、烦躁等症状，皮肤干皱脱水呈老人貌，哭声低弱嘶哑，严重者出现贫血及发热皮肤黏膜损害皮损多在出生后3周~3月出现，但部分出生时即有，与后天二期梅毒大致相似，有斑疹、丘疹及水疱等，斑疹多见于掌跖、口周、臀部，在口周及肛周常融合成深红色浸润性斑，皮肤弹性降低，常形成放射状皲裂，愈后遗留放射状瘢痕具有特征性，还可见到大疱型梅毒性天疱疮，环状梅毒疹和外阴肛门周围皱褶部位的扁平湿疣梅毒性鼻炎多在出生后1~2月内发生，为先天梅毒特殊症状，初期为鼻粘膜卡他症状，病情加剧鼻粘膜出现溃疡，排出血性分泌物，堵塞鼻孔造成呼吸、吸允困难，溃疡加深可致鼻中隔穿孔、鼻梁塌陷呈鞍鼻早期先天骨梅毒①骨软骨炎：常发生在出生后6个月内，严重者骨骺端肿胀、压痛、出现梅毒性假瘫②骨膜炎：发生在四肢长骨、骨膜增厚，皮肤相应处可触及梭形或带状硬肿块③梅毒性指炎：为一个或数个手指之中节肿胀呈梭形，有时伴有溃疡早期先天内脏梅毒常有全身淋巴结肿大、肝脾肿大、肾病综合征、贫血、血小板减少等症状早期先天神经梅毒在出生后3~6月出现明显的临床症状，以脑膜炎多见，1/3患者可有不同程度脑水肿，症状与二期获得性梅毒相似晚期先天梅毒多在2岁以后发病，到13~14岁才有多种症状相继出现，晚发症状可于20岁左右出现，损害大致与晚期后天梅毒相似，绝大部分为无症状感染，其中以角膜炎、骨和神经系统损害最为常见，心血管梅毒罕见皮肤粘膜梅毒发病率低，其症状与后天梅毒相似，以树胶肿多见，好发于硬腭、鼻中隔粘膜，破溃后形成上腭、鼻中隔穿孔和鞍鼻眼梅毒约90%为间质性角膜炎，发病年龄5~25岁，初起有明显的角膜周围炎，继之出现特征性弥漫性角膜浑浊，反复发作导致永久性病变，引起失明骨梅毒多见骨膜炎，常累及胫骨，引起胫骨前面肥厚隆起呈弓形称为刀鞘胫，其次为长骨或颅骨可发生树胶肿，罕见的一种骨损害称Clutton关节，其特点为双侧渗出性、无痛性关节炎，膝关节肿胀，轻度强直神经梅毒1/3~1/2患者发生无症状神经梅毒，常常延至青春期发病，以脑神经损害为主，尤以听神经、视神经损害多见，早期常有智力发育不全，少数可出现幼年麻痹性痴呆、幼年脊髓痨、神经性耳聋、视神经萎缩标志性损害①哈钦森齿：门齿游离缘呈半月形缺损，表面宽基底窄，牙齿排列稀疏不齐②桑椹齿：第一臼齿较小，牙尖较低，向中偏斜，形如桑椹③胸锁关节增厚：胸骨与锁骨连接处骨疣④角膜基质炎⑤神经性耳聋：先有眩晕，随之丧失听力先天潜伏梅毒没有症状出现的先天性梅毒，或早期症状出现之后，未经治疗而消退者，但梅毒血清学试验阳性潜伏梅毒凡有梅毒感染史，无临床症状或临床症状已消失，除梅毒血清阳性外，无任何阳性体征，并且脑脊液检查正常者感染时间在2年以内者称为早期潜伏梅毒感染时间在2年以上者称为晚期潜伏梅毒感染时间不确切称为病期不明确的潜伏梅毒病原学检测原理：一期、二期梅毒，取硬下疳、扁平湿疣、黏膜斑等皮损部位组织液或淋巴结穿刺术得到的组织液，在暗视野显微镜下，光线从聚光器的边缘斜射到涂片上的梅毒螺旋体而发出亮光，从而可根据其特殊形态和运动方式进行检测方法：暗视显微镜检查、镀银染色法和直接免疫荧光实验室检测临床意义：病原学方法直接镜检到梅毒螺旋体，在临床可确诊梅毒，且具有快速、方便、易操作的特点螺旋体检查是诊断早期现症梅毒的最佳方法，对于患者的早期诊断、及时治疗、预后和尽早切断传染源都有十分重要的意义如未见到梅毒螺旋体，并不能排除患梅毒的可能性血清学检测非梅毒螺旋体抗原血清试验-非特异性原理：梅毒螺旋体感染人体后，宿主会产生抗类脂抗原的抗体，可检测梅毒患者血中的抗类脂抗原的抗体方法：快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)甲苯胺红不加热血清试验(TRUST)性病研究实验室试验(VDRL)临床意义：非梅毒螺旋体抗原血清试验方法简单、快速、敏感性和特异性较好适用于大量人群的筛查和疗效判定经治疗后血清滴度可下降并阴性，故可作为疗效观察、判愈、复发或再感染的指征梅毒螺旋体抗原血清试验-特异性原理：用梅毒螺旋体特异蛋白为抗原，检测梅毒患者血中特异性抗梅毒螺旋体抗原的抗体方法：梅毒螺旋体颗粒凝集试验(TPPA)梅毒螺旋体血球凝集试验(TPHA)梅毒酶联免疫吸附试验(TP-AbELISA)荧光螺旋体抗体吸收试验(FTA-ABS)梅毒IgM抗体检测(IgM)梅毒螺旋体蛋白印迹试验(WB)临床意义：作为非梅毒螺旋体抗原血清试验初筛阳性标本的确证试验梅毒患者经过抗梅治疗后，梅毒螺旋体抗体试验仍可阳性，故阳性不能作为疗效观察的指标梅毒螺旋体抗体试验阳性不能区分既往感染和现症感染，应结合非梅毒螺旋体抗原血清试验结果进行诊断一期梅毒（1）病史：有性接触史或性伴感染史（2）临床表现：具有符合相应特征的硬下疳、腹股沟淋巴结肿大（3）实验室检查：硬下疳组织液或淋巴结穿刺液TP暗视野检查阳性；或TRUST阳性和TPPA阳性符合（1）+（2）+（3）者为确诊病例诊断标准二期梅毒（1）病史：有性接触史或性伴感染史或输血史（2）临床表现：病期2年内，多为无症状性、暗红色、符合相应特征的多形性皮损，尤其掌跖部位的暗红斑或鳞屑性丘疹，也可出现其它损害(关节、眼、内脏等)（3）实验室检查：皮损如扁平湿疣、湿丘疹、粘膜斑等TP暗视野检查阳性；或TRUST阳性和TPPA阳性符合（1）+（2）+（3）者为确诊病例三期梅毒（1）病史：有性接触史或性伴感染史或输血史或一、二期梅毒史（2）临床表现：病期2年以上。符合相应特征的表现，包括①皮肤粘膜损害如结节梅毒疹、树胶肿，上腭、鼻中隔等穿孔性损害；②骨、眼损害，其它内脏损害；③神经梅毒；④心血管梅毒（3）实验室检查：TRUST阳性和TPPA阳性；或脑脊液检查：WBC≥10×106/L，蛋白500mg/L，并排除其它引起这些异常的原因；或三期梅毒组织病理变化符合（1）+（2）①~④中的任1项+（3）者为确诊病例隐性梅毒（1）病史：有性接触史或性伴感染史（2）临床表现：无任何梅毒症状与体征，有明确的2年内梅毒接触史或梅毒发病史为早期，病期超过2年或无法判断病期者均为晚期（3）实验室检查：TRUST阳性（无梅毒史者阳性，滴度≥1:8；有梅毒治疗史者阴转阳或滴度升高≥4倍），同时TPPA阳性，且脑脊液检查(白细胞、蛋白量)无异常符合（1）+（2）+（3）者为确诊病例胎传梅毒（1）病史：生母为梅毒患者或感染者（2）临床表现：2岁以内发病的早期胎传梅毒，类似于获得性二期梅毒表现；2岁以后发病的晚期胎传梅毒，类似于获得性三期梅毒的表现，尤其注意标记性损害。胎传隐