脑膜瘤诊治PPT

脑膜瘤诊断与治疗◆脑膜瘤的起源并非脑肿瘤，并非起源于脑膜。脑膜瘤起源于蛛网膜颗粒上的帽状细胞，是一种特化的蛛网膜上皮细胞，主要分布在静脉窦旁或静脉窦内，外层蛛网膜和基底蛛网膜的上皮细胞容易长入凸面硬膜和颅底硬膜，因此绝大多数脑膜瘤都有一宽基底与硬膜紧密相连。在颅内某些特定部位，如侧裂、脑室内，也存在蛛网膜上皮细胞，故这些部位可生长脑膜瘤，但不与硬脑膜相连。◆脑膜瘤的流行病学1.脑膜瘤是最常见的非神经上皮来源的颅脑肿瘤。占所有中枢神经系统肿瘤20%左右。2.发病率：脑膜瘤的发病率随年龄增加而增加，儿童脑膜瘤的人群发病率低至0.3/10万，老年人高达8.4/10万，良性脑膜瘤的平均发病率2.3/10万，恶性脑膜瘤的平均发病率0.17/10万。3.发生部位：最常见的部位是大脑凸面，矢状窦-镰旁和蝶骨脊，其他还有前颅底-嗅沟、鞍结节、中颅底、天幕、岩斜区、后颅窝、侧脑室等。◆脑膜瘤组织学分型低复发性和低侵袭性生长的脑膜瘤WHOⅠ级脑膜上皮型脑膜瘤WHOⅠ级纤维型（纤维母细胞）型脑膜瘤WHOⅠ级过渡型（混合型）脑膜瘤WHOⅠ级砂粒体型脑膜瘤WHOⅠ级血管瘤样型脑膜瘤WHOⅠ级微囊型脑膜瘤WHOⅠ级分泌型脑膜瘤WHOⅠ级富含淋巴、浆细胞型脑膜瘤WHOⅠ级化生型脑膜瘤WHOⅠ级高复发型和（或）高侵袭型的脑膜瘤非典型性脑膜瘤WHOⅡ级透明细胞型脑膜瘤WHOⅡ级脊索样脑膜瘤WHOⅡ级横纹肌样脑膜瘤WHOⅡ级乳头状脑膜瘤WHOⅡ级间变性（恶性）脑膜瘤WHOⅡ级◆脑膜瘤临床表现1.脑膜瘤属良性肿瘤，生长慢，病程长。有报告认为，脑膜瘤出现早期症状平均2.5年，少数病人可达到6年2.局灶性症状：因肿瘤呈膨胀性生长，病人往往以头痛和癫痫为首发症状。根据肿瘤部位的不同，还可以出现视力，视野，嗅觉或听觉障碍及肢体运动障碍。3.颅内压增高症状多不明显，尤其在高龄病人。在CT检查日益普及的情况下，许多患者仅有轻微的头痛，甚至经CT扫描偶然发现为脑膜瘤。4.脑膜瘤对颅骨的影响：临近颅骨的脑膜瘤常可造成骨质的变化。表现为骨板受压变薄，或骨板被破坏，甚至穿破骨板侵蚀帽状腱膜下，头皮局部可见隆起。也可使内板增厚，增厚的颅骨内可含肿瘤组织。◆脑膜瘤的影像学诊断1.CT诊断2.MRI诊断3.磁共振静脉成像（MRV）4.磁共振动脉成像（MRA）5.脑血管造影(DSA)◆脑膜瘤的影像学诊断CT诊断：CT检查简便、快捷、普及,是初筛脑膜瘤的首选方法。脑膜瘤CT表现:1）肿瘤呈球形、半球形,高密度或稍高密度(约占75%)、等密度(约占25%),肿瘤有宽基底附于硬脑膜表面,边缘清晰;2）部分瘤内可见钙化,因钙化程度不同可为斑点状、砂粒状或结节状;3）瘤周水肿在脑膜瘤中并不多见,其对肿瘤生长速度的判断有一定帮助,肿瘤若生长缓慢瘤周可能无水肿或轻度水肿,有时瘤周可能出现大片水肿带,应与恶性脑膜瘤或转移瘤相鉴别;4）肿瘤相邻部位颅骨骨质反应性增生、破坏或侵蚀约占15%～20%,其中发生在颅底的改变约占一半,故近年来临床应用CT骨窗及三维立体重建来观察颅底骨质破坏情况,对手术入路的选择有一定意义。脑膜瘤CT表现一、常表现为边界清楚的肿块，以宽基底与颅骨内板或硬脑膜相贴。（如病变中心发生于额顶上部，由于CT横断面扫描的局限性，部分病变似脑内占位，CT冠状面、矢状面重建及MRI有助于显示病变特征。）平扫右侧额叶见等密度肿块，外侧与颅板相贴，周围见大片水肿，占位效应明显。增强后明显均匀强化，CT值上升约110Hu。二、平扫常为均一略高或高密度肿块，钙化常见，常为细小点状、沙粒状或不规则，罕见整个瘤体钙化（见下图）。增强扫描呈均一明显强化。边界清楚锐利。少数病例还可显示肿瘤周边有一薄层环状强化影（见下图），可能是肿瘤包膜所含血管较丰富和包绕肿瘤的静脉或引流静脉较多所致。脑膜瘤CT表现三、肿瘤邻近的颅骨可有增生肥厚或侵蚀性破坏。脑膜瘤CT表现四、占位效应明显，并可表现脑外肿瘤征象1.病变与颅板、大脑镰、小脑幕直接接触，基底宽度常大于肿瘤的最大径。2.大都边界比较清楚，瘤周水肿无或轻。3.瘤灶邻近的脑实质被挤压，推移出现所谓“白质挤压征”或“白质塌陷征”。4.颅板下肿瘤嵌入脑灰质，使灰质下方的脑白质受压变平且与颅板之间的距离增宽。5.肿瘤附近的沟池增宽，或被填塞。6.可使邻近静脉窦闭塞，CT平扫示静脉窦密度增高，注射造影剂后不增强。7.部分病变被移位了的脑脊液信号或血管流空信号包绕，形成假包膜征。脑膜瘤CT表现◆脑膜瘤的影像学诊断MRI诊断：对于脑膜瘤形态学的变化,MRI优于CT,它能更清楚地显示肿瘤与脑膜的关系、与脑组织间的界面及神经血管的包绕情况。MRI无骨伪影,所以观察肿瘤的基底部比CT优越。脑膜瘤典型的MRI表现有:1）T1WI与质子加权像呈等信号或略低信号;2）在T2WI上半数为等信号,半数为稍高信号;3）脑回扣压征:肿瘤压迫脑组织,脑回受压向内移位,但保持皮质、白质的结构完整性,此为脑膜瘤的重要诊断依据;4）囊变及坏死区呈长T1长T2异常信号;5）瘤体广基底与颅内板、大脑镰、小脑幕相连,受侵颅骨可见增厚、变薄或破坏,在T2WI上表现为高信号;6）脑膜瘤增强扫描后,可见瘤体均匀高度增强,合并有脑膜增强,呈线状,谓之“硬膜尾征”,此为脑膜瘤的特征影像。左额部镰旁等T1，等T2肿块，边界清楚。增强后明显强化。冠状面显示病变位于嗅沟。增强后脑膜瘤有显著而均匀的增强，脑膜瘤附着处的脑膜受肿瘤影像有显著增强，叫“脑膜尾征”。脑膜瘤MRI表现◆脑膜瘤的影像学诊断2.磁共振脑动脉/静脉成像（MRA/MRV）磁共振脑动脉成像（MRA)是一种不用造影剂、无创的血管显示方法,可以观察到颈内动脉及其近端分支，主要应用于蝶骨脊脑膜瘤、鞍结节脑膜瘤等，观察肿瘤与颈内动脉关系。磁共振脑静脉成像（MRV)需要使用造影剂，可以观察颅内静脉系统的情况，主要应用于矢状窦、横窦旁脑膜瘤，观察肿瘤与静脉窦及窦旁引流静脉的关系。MRA/MRV与DSA相比,有便捷、经济、安全等特点,目前已基本代替了DSA的功能。◆脑膜瘤的影像学诊断脑血管造影(DSA)：脑血管(DSA)曾是诊断脑膜瘤的重要手段,近年随着CT、MRI的发展及应用,单纯以定位、定性诊断为目的脑血管造影已较少用,但是随着造影设备、造影剂、导管材料等的不断改进,及诊断性脑血管造影与血管内治疗相结合的介入放射学的发展,DSA仍在分析脑膜瘤的血管结构、指导术前栓塞治疗中有着不可替的地位。鞍结节脑膜瘤一些部位脑膜瘤的MRI表现蝶骨嵴脑膜瘤一些部位脑膜瘤的MRI表现前颅底（嗅沟）脑膜瘤一些部位脑膜瘤的MRI表现天幕脑膜瘤一些部位脑膜瘤的MRI表现桥小脑角脑膜瘤一些部位脑膜瘤的MRI表现◆脑膜瘤的治疗手术是治疗脑膜瘤最直接、最有效的方法。手术原则：安全第一。在保障患者生命安全及神经功能的前提下，尽可能切除肿瘤组织脑膜瘤切除程度分级大脑凸面脑膜瘤切除术【适应症】所有原发或复发大脑凸面脑膜瘤，一经发现应积极手术治疗。【禁忌症】需作全身检查以排除手术禁忌症，如严重凝血功能障碍、心肝肾等功能不全等全身性疾病，或因其他原因不能耐受手术等。【术前准备】1.手术前完善颅脑CT、MR等各种影像学检查，以明确脑膜瘤的位置和供血情况。2.了解患者的一般状态和重要脏器功能，判断患者对手术的耐受程度。3.有过癫痫病史或重要功能区的手术，术前应预防性应用抗癫痫药。4.术前检查见肿瘤过大并造成脑水肿的，应术前脱水降颅压。5.准备人工脑膜，颅骨受侵严重预计骨瓣无法保留时，应准备颅骨修补材料。6.手术前备血，备皮，禁饮食，导尿。大脑凸面脑膜瘤切除术【麻醉】气管内插管全身麻醉。手术过程中控制呼吸，适度控制性低血压，如脑膜瘤血供非常丰富，可过度换气，降低静脉压，减少术中出血。【体位】根据术前定位片决定体位，双额部脑膜瘤可取仰卧位，其他部位脑膜瘤可取健侧卧位或仰卧、头偏向健侧的体位，各种体位患者头部均应稍抬高以减少术中出血。【手术步骤】(1)设计手术切口术前影像学检查可以标定肿瘤的位置，根据肿瘤位置确定切口，多采用马蹄形切口，基底朝向颞部或面侧，切口应包括肿瘤的全部，并尽量使肿瘤位于切口的中央，注意使基底与高的比值应大于3∶2，且留出开骨瓣的间隙以防止开骨瓣时出血过多。图5大脑凸面脑膜瘤切除术(2)开颅沿术前定位切开头皮，在帽状腱膜下剥离，注意保护骨膜的完整性，并将骨膜切下一块，以备修补硬脑膜之用。将皮瓣翻向颞侧，距预先测量的肿瘤边缘外1～1.5cm处钻骨孔4～6个，锯开骨窗。这时可能会遇到困难，线锯导板难以穿过时用咬骨钳咬去相邻两孔连线的骨质，再用脑膜剥离子在骨瓣和硬膜之间进行分离，如图所示。此期出血可能较多，操作一定要果断、迅速，但决不能太粗暴，更不能未用剥离子剥离而直接将骨瓣取下，否则将造成难以收拾的局面。用剥离子剥离完全后即可将骨瓣取下，颅骨骨窗边缘的出血用骨蜡封闭后压迫即可止血。图6大脑凸面脑膜瘤切除术(3)处理硬脑膜翻开骨瓣后，出血部位暴露于直视视野下，此时止血较方便。若出血较多，可自脑膜中动脉根部电灼或缝扎。再依次电灼硬脑膜其他部位的出血，并以明胶海绵压迫。沿距离肿瘤附着缘约0.5cm处环形剪开硬脑膜。图7大脑凸面脑膜瘤切除术(4)分离和切除肿瘤缝扎肿瘤边缘剩余的硬膜，保留几根牵引线。一边分离一边用脑棉片衬于正常脑组织表面加以保护。环形分离该间隙至肿瘤深处，仔细止血将肿瘤取下。分离肿瘤的过程中，若显露有困难，应以牵拉肿瘤侧牵引线为主(图8)，脑压板不能用力牵拉或压迫脑组织。肿瘤体积过大而影响显露时，应先行瘤内分块切除(图9)，然后仔细分离肿瘤周围粘连处，全切肿瘤图8图9大脑凸面脑膜瘤切除术(5)止血肿瘤切除后，仔细检查边缘硬膜，务必切除可能受侵的硬膜，可在肉眼可见的受侵硬膜边缘再向外剪除2～3mm，这是防止术后复发的关键。生理盐水冲洗，脑棉片压迫残腔渗血，若仍有小血管出血，可电灼并用明胶海绵压迫。(6)关颅由于为防止复发，切除了较多的硬脑膜，必须用以前保留的备用骨膜来修补缺损的硬脑膜，也可用人造硬脑膜修补。关颅前应向硬膜下注入无菌生理盐水，防止术后颅内积气。煮沸处理过的颅骨可进行自体骨回植，作为日后爬行替代的支架。但如果颅骨受侵严重，仍应该利用人工修补材料进行颅骨缺损的修补。大脑凸面脑膜瘤切除术【术后处理】1.术后应将患者转入ICU病房，病情稳定后再转入普通病房。如此，一旦出现严重的术后合并症，如术后血肿、大面积脑梗死、呼吸功能障碍等都可得到及时、有效的治疗。2.术前有过癫痫病史者，术前和术后都应该应用抗癫痫药物，术后禁食期间可应用鲁米那钠肌注。3.预防性应用抗生素。4.应用营养神经药物，促进患者神经功能恢复。5.可用甘露醇、速尿、高渗葡萄糖、激素等脱水降颅压，防治脑水肿。6.未能全切的脑膜瘤术后应辅以放射治疗。7.密切观察，及时发现和处理术后并发症。8.根据术中出血情况，术后酌情输血。矢状窦旁脑膜瘤切除术【适应症】无论原发或复发的矢状窦旁脑膜瘤，只要全身条件许可，一经发现即应手术切除【禁忌症】1.凝血功能障碍。2.严重的心、肝、肾功能不全，不能耐受手术的。【术前准备】1.一般术前检查详见大脑凸面脑膜瘤。2.完善CT、MR、MRV等各项影像学检查，明确肿瘤的大小、部位、个数等，更重要的是明确矢状窦是否通畅、肿瘤回流静脉情况及肿瘤血运是否丰富等。3.若经脑血管造影证实矢状窦通畅，而肿瘤又侵及中、后1/3矢状窦，应准备进行矢状窦重建术。【麻醉】同大脑凸面脑膜瘤，采用气管内插管全身麻醉。【体位】矢状窦前、中1/3脑膜瘤可取仰卧位，矢状窦后1/3脑膜瘤应取健侧或肿瘤较大侧的一侧卧位，头部稍低以防止空气进入矢状窦，引起空气栓塞。矢状窦旁脑膜瘤切除术【手术步骤】(1)手术刀口的设计通过术前影像学检查可以标定出肿瘤的位置，根据肿瘤位置确定切口，多采用马蹄形切口，一般要求跨过中线2～3cm，能充分暴露切除的肿瘤及其基底部(图10)，颅骨钻孔时两侧均避开矢状窦，颅骨下跨越矢状窦困难时，可用咬骨钳咬开颅骨(图11)，其余各边用线锯锯开。切口基底应朝向患侧或肿瘤较大侧的颞部。图10图11矢状窦旁脑膜瘤切除术(2)