不稳定型心绞痛的诊断和治疗

不稳定型心绞痛（UA）诊断和治疗不稳定型心绞痛（UA）是指介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死（AMI）之间的一组临床心绞痛综合征不稳定型心绞痛发病机理1、冠脉内不稳定粥样硬化斑块破裂2、血小板聚集3、血栓形成4、冠状动脉痉挛UA的分型1初发劳力型心绞痛病程在2个月内新发生的心绞痛（从没心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过心绞痛）。UA的分型2恶化劳力型心绞痛病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，按加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级（CCSCI-IV）加重1级以上并至少达到III级（表1），硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在2个月之内。加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准(CCSC)分级特点I级一般日常活动例如走路、登楼不引起心绞痛，发生在剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时II级日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步行走、登楼、餐后行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后活动III级日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走时IV级轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能作任何体力活动，但休息时无心绞痛发作UA的分型3静息心绞痛心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1个月内。UA的分型4梗死后心绞痛指AMI发病24h后至1个月内发生的心绞痛。UA的分型5变异型心绞痛休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段暂时性抬高。不稳定型心绞痛的诊断在作出UA诊断之前需注意以下几点（1）UA的诊断应根据心绞痛发作的性质、特点、发作时体征和发作时心电图改变以及冠心病危险因素等，结合临床综合判断，以提高诊断的准确性。在作出UA诊断之前需注意以下几点（2）心绞痛发作时心电图ST段抬高和压低的动态变化最具诊断价值，应及时记录发作时和症状缓解后的心电图。心电图变化a动态ST段水平型或下斜型压低≥1mm或ST段抬高（肢体导联≥1mm，胸导联≥2mm）有诊断意义。心电图变化b若发作时倒置的T波呈伪性改变(假正常化)，发作后T波恢复原倒置状态。心电图变化c以前心电图正常者,近期内出现心前区多导联T波深倒，在排除非Q波性AMI后结合临床也应考虑UA的诊断。心电图变化d当发作时心电图显示ST段压低≥0.5mm但1mm时，仍需高度怀疑患本病。在作出UA诊断之前需注意以下几点(3)UA急性期应避免作任何形式的负荷试验，这些检查宜放在病情稳定后进行。不稳定型心绞痛临床危险度分层组别心绞痛类型发作时持续肌钙蛋白ST↓幅度时间T或I低危初发、恶化劳力型,≤1mm20min正常险组无静息时发作中危A：1个月内出现的静息1mm20min正常或轻度险组心绞痛，但48h内无发作者（多数由劳力型心绞痛进展而来）B：梗死后心绞痛高危A：48h内反复发作静息1mm20min升高险组心绞痛B：梗死后心绞痛不稳定型心绞痛临床危险度分层注:(1)陈旧性心肌梗死患者其危险度分层上调一级，若心绞痛是由非梗塞区缺血所致时,应视为高危险组；（2）左心室射血分数(LVEF)40%，应视为高危险组；（3）若心绞痛发作时并发左心功能不全、二尖瓣返流、严重心律失常或低血压(SBP≤90mmHg),应视为高危险组；（4）当横向指标不一致时，按危险度高的指标归类。例如：心绞痛类型为低危险组，但心绞痛发作时ST段压低1mm，应归入中危险组。不稳定型心绞痛近、远期预后的影响因素心室功能：为最强的独立危险因素，左心功能越差，其预后也越差。冠状动脉病变部位和范围：左冠状动脉主干病变最具危险性，3支冠状动脉病变的危险性大于双支或单支病变，前降支病变的危险性大于右冠状动脉和回旋支病变以及近端病变的危险性大于远端病变的危险性。不稳定型心绞痛近、远期预后的影响因素年龄因素：一个独立危险因素，主要与老年人的心脏储备功能和其他重要器官功能降低有密切关系。合并其他器质性疾病：如肾功能衰竭、慢性阻塞性肺部疾患、未控制的糖尿病和高血压病患者、脑血管病或恶性肿瘤等也可明显影响UA患者的近、远期预后。不稳定型心绞痛的治疗UA的治疗(1)一般内科治疗：休息、吸O2、心电监测、保持大便通畅。UA的治疗(2)药物治疗：抗血小板治疗、抗凝治疗、硝酸酯类药物、β-受体阻滞剂、钙拮抗剂、他汀类调脂治疗。不稳定型心绞痛药治物疗抗血小板治疗：阿司匹林：急性期剂量应在150～300mg/d之间，可达到快速抑制血小板聚集的作用，3天后可改为小剂量即50～150mg/d维持治疗。对于阿司匹林禁忌的患者，可采用噻氯匹定或氯吡格雷替代治疗,使用时应注意经常检查血象，一旦出现明显白血球或血小板降低应立即停药。不稳定型心绞痛药治物疗抗血小板治疗：ADP受体拮抗剂:主要用于中危或高危患者，噻氯匹定或氯吡格雷（氯吡格雷负荷量300mg,以后75mg/天）。不稳定型心绞痛药治物疗抗凝治疗：中危或高危患者，低分子量肝素100u/kg,q12h,7天左右不稳定型心绞痛药治物疗硝酸酯类药物：主要目的是控制心绞痛的发作。a:心绞痛发作时应口含硝酸甘油，初次含硝酸甘油的患者以先含1片为宜，心绞痛发作时若含1片无效，可在3～5min之内追加1次。b:若胸痛反复或口含硝酸甘油效果欠佳，可采用硝酸甘油静脉滴注。不稳定型心绞痛药治物疗硝酸酯类药物：主要目的是控制心绞痛的发作。c:常用的口服硝酸酯类药物：硝酸异山梨酯(消心痛)和5-单硝酸异山梨酯，对劳力型心绞痛患者应集中在白天给药。对于频繁发作的UA患者，口服硝酸异山梨酯短效药物的疗效常优于服用5-单硝类的长效药物，但宜短期治疗以避免耐药性。不稳定型心绞痛药治物疗β-受体阻滞剂对UA患者控制心绞痛症状以及改善其近、远期预后均有好处，无禁忌症情况下主张常规服用。禁忌证：如肺水肿、未稳定的左心衰竭、支气管哮喘、低血压(SBP≤90mmHg)、严重窦性心动过缓或二、三度房室传导阻滞者。不稳定型心绞痛药治物疗β-受体阻滞剂首选具有心脏选择性的药物：美托洛尔、比索洛尔。不伴有劳力型心绞痛的变异性心绞痛不主张使用。不稳定型心绞痛药治物疗钙拮抗剂：以控制心肌缺血的发作为主要目的。二氢吡啶类：硝苯地平对缓解冠状动脉痉挛有独到的效果，故为变异性心绞痛的首选用药，若仍不能有效控制变异性心绞痛的发作还可与地尔硫卓合用，短效二氢吡啶类药物的不利方面是加重左心功能不全，造成低血压和反射性心率加快，所以可用长效制剂。不稳定型心绞痛药治物疗钙拮抗剂：以控制心肌缺血的发作为主要目的。地尔硫卓：有减慢心率、降低心肌收缩力的作用，故较硝苯地平更常用于控制心绞痛发作。该药可与硝酸酯类合用，亦可与β-受体阻滞剂合用，但与后者合用时需密切注意心率和心功能变化，对已有窦性心动过缓和左心功能不全的患者，应禁用此药。不稳定型心绞痛药治物疗钙拮抗剂：总之对于严重UA患者常需联合应用硝酸酯类、β-受体阻滞剂、钙拮抗剂。对UA患者控制心绞痛症状以及改善其近远期预后均有好处，无禁忌症情况下主张常规服用。不稳定型心绞痛药治物疗钙拮抗剂：禁忌证：如肺水肿、未稳定的左心衰竭、支气管哮喘、低血压(SBP≤90mmHg)、严重窦性心动过缓或二、三度房室传导阻滞者。不稳定型心绞痛他汀类：已诊断动脉硬化性心血管疾病（ASCVD）者直接列为极高危人群，极高危患者的LDL-C目标值为1.8mmol/l。若初步治疗后LDC-C不能达标，可考虑联合应用依折麦布、贝特等非他汀类药物。若经充分治疗后胆固醇不能达到上述目标值以下，可将LDC-C降低50%作为代替目标。极高危患者LDC-C基线在目标值以内者，LDC-C仍应降低30%左右。药治物疗UA的治疗(3)介入性治疗或冠脉搭桥术：在高危险组患者中如果存在以下情况之一则应考虑行紧急介入性治疗或CABG：（1）虽经内科加强治疗，心绞痛仍反复发作（2）心绞痛发作时间明显延长超过1h，药物治疗不能有效缓解上述缺血发作。（3）心绞痛发作时伴有血液动力学不稳定,如出现低血压、急性左心功能不全或伴有严重心律紊乱等。UA的紧急介入性治疗的风险一般高于择期介入性治疗，故在决定之前应仔细权衡。除以上少数UA患者外，大多数UA患者的介入性治疗宜放在病情稳定至少48h后进行。UA的治疗