高血压与降压药物

1高血压与降压药物的合理使用李焕德中南大学湘雅二医院中南大学药学院[e-mail]2高血压与降压药物的合理使用提纲*高血压的发病率及其危害*高血压的治疗原则及治疗目的*高血压的药物治疗与降压药物*苯磺酸左旋氨氯地平筒介*总结3高血压与降压药物的合理使用*高血压的发病率及其危害---全球10亿高血压患者(中国2亿)---其中8亿需要立即干预治疗(中国1.6亿)---710万人由于血压升高而过早死亡(中国150万-170万人）4高血压与降压药物的合理使用*高血压的发病率及其危害*中国高血压的现状（2004年）ChinJhypervol12No.6487-489患病率患病人数高血压18.8%1.6亿糖尿病2.6%2000万糖耐量异常1.90%2000万超重22.80%2亿肥胖7.10%6000万高TC(5.72mmol/L)2.90%1.6亿人次高TG(1.7mmol/L)11.90%低HDL(0.91mmol/L)7.40%5高血压与降压药物的合理使用*高血压的发病率及其危害*2004年《中国居民营养与健康现状》调查结果知晓率治疗率控制率200230.2%24.7%6.1%199126.3%12.1%2.8%ChinJhypervol12No.6487-4896高血压与降压药物的合理使用*高血压的发病率及其危害*高血压的危害大动脉及周围动脉病变危险增加脑卒中发病和死亡增加冠心病发病和死亡增加肾脏疾病发生危险增加心力衰竭发病和死亡增加血压升高7高血压与降压药物的合理使用*高血压的发病率及其危害*高血压发展为心衰的病理过程正常的左室结构和功能左室重塑明显的心衰无症状的左室功能丧失历时几十年历时几个月高血压左室肥厚心肌梗死心肌舒张能力降低心肌收缩能力降低心力衰竭死亡肥胖糖尿病吸烟高血脂糖尿病8高血压与降压药物的合理使用*高血压的治疗原则及治疗目的*高血压的治疗原则---必须遵循循证医学结果按照指南标准考虑---个体化“量体裁衣”的治疗原则---必须在“指南”的标准和个体之间取得平衡,注意生活方式对高血压治疗的重要性,对每个病人制定合理的治疗方案9高血压与降压药物的合理使用*高血压的治疗原则及治疗目的*高血压的治疗目的主要目的是最大限度降低心血管病的死亡和病残的总危险.医生在治疗高血压的同时,干预患者所有可逆性危险因素（如吸烟.高胆固醇血症或糖尿病）并处理同时存在的各种临床情况10高血压与降压药物的合理使用*高血压的治疗原则及治疗目的*高血压的药物治疗通过降压治疗,使高血压病人的心血管和肾脏病死亡率和患病率减低,降低血压使其达到相应的目标水平11高血压与降压药物的合理使用*高血压的治疗原则及治疗目的*如何决定降压的目标？12*高血压的治疗原则及治疗目的*微小的血压差异,显著的心血管收益0-5-10-15-20-25-30卒中CHD心衰总死亡23%15%16%14%主要CV事件15%N＝208884/3mmHg治疗组间的血压差异与卒中.CHD.主要CVD事件.CVD死亡及总死亡率风险的差异直接相关高血压与降压药物的合理使用13高血压与降压药物的合理使用*高血压的治疗原则及治疗目的*为什么理想血压定120/80mmHg,而不是40/90mmHg？收缩压舒张压中风死亡率年龄分组80-89岁70-79岁60-69岁50-59岁冠心病死亡率61项研究分析了100万最初无心脑血管疾病的高血压病人,长期随访共12万死亡SBP/DBP与血管疾病死亡呈连续相关(低值至115/75mmHg),SBP20mmHg差异与DBP10mmHg差异危险性相关14高血压与降压药物的合理使用*高血压的治疗原则及治疗目的*不同病人目标血压不同---无明显并发症（心.脑.肾.血管）及合并症(高血脂.糖尿病.高尿酸等）轻.中度病人,目标血压140/90mmHg---理想血压：120/80mmHg15高血压与降压药物的合理使用*高血压的治疗原则及治疗目的*不同病人目标血压不同---伴糖尿病.肾脏疾病.稳定性冠心病血压目标130/80mmHg---卒中后一般血压目标140/90mmHg16高血压与降压药物的合理使用*高血压的治疗原则及治疗目的*不同病人目标血压不同老年病人治疗原则与年轻人相同,但由于老年人特殊情况,目标血压不容易达标目标血压收缩压140-50mmHg,舒张压65-70mmHg17高血压与降压药物的合理使用*高血压的治疗原则及治疗目的*不同病人目标血压不同---有冠心病（心绞痛.心肌梗塞）的病人,高血压是主要的危险因素---一项冠心病人研究（n=22576）年龄范围50-90岁目标血压：收缩压120-139mmHg,舒张压80-89mmHg18高血压与降压药物的合理使用*高血压的治疗原则及治疗目的*不同病人目标血压不同---发生过中风的高血压病人,约11%发生脑卒中幸存者2年内可再复发.约20%5年内可再复发尤其要注意血压不能过高也不能过低,防止中风再发*目标血压---患糖尿病者130/80mmHg---患肾衰或心衰者130/85mmHg---一般中风者140/90mmHg---单侧颈动脉狭窄者（≥70%）SBP130-150mmHg---双侧颈动脉狭窄（≥70%）SBP150-170mmHg19高血压与降压药物的合理使用*高血压的药物治疗与降压药物*降压药物治疗的原则---大多数慢性高血压病人应该在几周内逐渐将血压降到目标水平,这样对远期事件的减低有益---推荐应用长作用制剂,其作用可长达24小时,每日服用一次,可以减少血压波动---降低主要心血管事件的发生危险,防止靶器官损害,并提高用药依从性---根据基线血压水平,有无靶器官损害和危险因素,选用单药治疗或联合治疗20高血压与降压药物的合理使用*高血压的药物治疗与降压药物*降压药的种类---血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）---ARB---β阻滞剂(Betablocker)---钙拮抗剂（CCB）---利尿药(Diuretics)---α受体阻滞剂21高血压与降压药物的合理使用*高血压的药物治疗与降压药物*常用利尿剂的比较适应症不良反应日剂量禁忌症襻利尿剂（呋噻米）利尿.心衰.肾衰(血肌酐≥221-265mmol/L)低血钾，影响糖脂尿酸代谢10-20mg保钾利尿剂(阿米洛.氨苯蝶啶)利钠排尿同时不增加钾排出血钾增高阿米洛利5-10mg.氨苯蝶啶25-100mg高钾血症噻嗪类（氢氯噻嗪.吲哒帕胺）老年及高龄高血压,单独收缩期高血压或伴心衰患者血钾.血钠降低，血尿酸升高氢氯噻嗪6.25-25mg.吲哒帕胺0.625-2.5mg痛风、高尿酸血症、肾功能不全22高血压与降压药物的合理使用*高血压的药物治疗与降压药物*钙通道阻滞剂尼群地平硝苯地平非洛地平氨氯地平左旋氨氯地平（施慧达）二氢吡啶类CCB(DHP)非二氢吡啶类CCB维拉帕米地尔硫卓代表药物23高血压与降压药物的合理使用*高血压的药物治疗与降压药物*DHP市场地位---代表药氨氯地平.左旋氨氯地平.硝苯地平等均在口服降压药销售前列---依据中国高血压联盟的统计,目前我国接受药治疗者中约50％在应用CCB---治疗高血压疗效被多项应用循证医学方法的临床研究所证实24高血压与降压药物的合理使用*高血压的药物治疗与降压药物*钙拮抗剂抗高血压的地位---钙拮抗剂占600家医院降压药销售额第1位---门诊高血压患者调查:钙拮抗剂使用率占55%---六大类中CCB的市场份额一直保持在40%---Syst-China,STONE,CINT,FEVER中国大规模抗高血压试验均用钙拮抗剂---钙拮抗剂（CCB）对国人降压效果好---左旋氨氯地平为长效降压药,研究证据多25高血压与降压药物的合理使用*高血压的药物治疗与降压药物*钙拮抗剂有降压以外的抗动脉粥样硬化治疗冠心病.降低卒中发生的作用.CCB有抗动脉粥样硬化对冠心病有益作用“ELSA”研究n=2334目的：高血压病人防治动脉粥样硬化需要在早期无症状时作起比较：第三代CCB拉西地平(n=755)与β-阻滞剂阿替洛尔(n=764)方法：颈动脉中层厚度(IMT),斑块计数(ITT),心血管事件24ABPM等26高血压与降压药物的合理使用*高血压的药物治疗与降压药物*DHP药效学进展---降低心脏负荷和心肌代谢---松弛血管、支气管和胆道平滑肌---保护脑、肝、肾功能---对抗血小板黏附、聚集和释放---抗氧自由基：氨氯地平对脂质过氧化酶有很强的抑制作用,可减少细胞膜氧化损伤,抑制心血管细胞产生细胞因子,阻止TNF-α等引起的细胞凋亡对抗动脉粥样硬化27高血压与降压药物的合理使用*高血压的药物治疗与降压药物*DHP药动学进展---肾脏清除率较低：左氨氯地平的肾脏清除率低,均＜5％以下,故肾功能不全者多数不需调整剂量,但肝脏受损者或肝血流量减少者应酌情减量---较高的亲脂性：钙拮抗剂中左氨氯地平有较高的亲脂性,可长时间地储存于细胞膜质深层和作用位点,作用持久,血浆半衰期延长,在给药次数上减为1日1次28高血压与降压药物的合理使用*高血压的药物治疗与降压药物*β受体阻滞剂---常用药物：心得安.阿替洛尔.美托洛尔.比索洛尔等主要适用于高血压伴冠心病.慢性心衰伴快速型心律失常---如伴充血性心衰可与ACEI.利尿剂.洋地黄合,尤其是具有α阻断作用的β受体阻滞剂29高血压与降压药物的合理使用*高血压的药物治疗与降压药物*β受体阻滞剂治疗心衰的疗效试验用药试验名称例数死亡降低百分率P值美托洛尔MERIT-HF399134％0.0062比索洛尔CIBISII264734％0.0001卡维地洛美国(四个实验)109465％0.01MEROT-HFStudyGroupPLancet:353:2001-2007,1999CIBISInvestigatorsandCommittees:Lancet:353:9-13,1999PackerMetal:NEngJMed334:1349-1355,199630高血压与降压药物的合理使用*高血压的药物治疗与降压药物*α受体阻滞剂---不作为一般高血压治疗的首选---当血尿酸高.低血钾不宜服利尿剂时---顽固性高血压多种降压用药之一---中年人舒张压难以控制时---适用于高血压伴前列腺增生---体位性低血压禁用---心衰慎用31高血压与降压药物的合理使用*高血压的药物治疗与降压药物*常用的ACEI和ARB类药物ACEI：卡托普利.依那普利.贝那普利.培哚普利.赖诺普利.福辛普利等ARB：氯沙坦.缬沙坦.替米沙坦.厄贝沙坦.坎地沙坦等32高血压与降压药物的合理使用*高血压的药物治疗与降压药物*比较ACEI与ARBARBACEI作用机理与AT2受体结合抑制ACE的作用，A2的生成存在非ACE的选择适用伴左室肥厚、心衰、心梗后伴心功能不全、代谢综合征、糖尿病及非糖尿病肾内、房颤预防、微量白蛋白尿或蛋白尿不能耐受ACEI的患者伴慢性心衰、心梗后伴心功能不全、代谢综合征、糖尿病及非糖尿病肾内、房颤预防、微量白蛋白尿或蛋白尿的患者常见不良反应腹泻，高血钾咳嗽发生率20-30%、低血压，皮疹，血管神经性水肿禁忌症双侧肾动脉狭窄、高钾血症，妊娠双侧肾动脉狭窄、高钾血症，妊娠33高血压与降压药物的合理使用*高血压的药物治疗与降压药物*降压药的联合应用推荐的优化联合治疗方案二氢吡啶类CCB+ACEI或ARB噻嗪类利尿剂+ACEI或ARB二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂二氢吡啶类CCB+β阻滞剂2010年中国高血压指南次要联合治疗方案利尿剂+β阻滞剂阻滞剂+β阻滞剂二氢吡啶类CCB+保钾利尿剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂多种药物联合治疗方案三药联合方案最常用：二氢吡啶类CCB+ACEI或ARB+噻嗪类利尿剂四药联合方案最常用：二氢吡啶类CCB+ACEI或ARB+噻嗪类利尿剂+阻滞剂或β阻滞剂或镙内酯或可乐定常用于难治性高血压34高血压与降压药物的合理使用*高血压的药物治疗与降压药物*降压药的联合应用当SBP比目标值高20mmHg,DBP比目标值高10mm