高血压及降压药

高血压病高血压病指以体循环收缩压和（或）舒张压持续升高为主要临床表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征，通常简称为高血压。原发性高血压继发性高血压高血压是常见病，是脑血管病和冠心病的重要发病因素。估计我国目前高血压患者有1.6亿，高血压已是当前最大的流行病之一。更多是体检或病发后发现。正常成人：收缩压小于140mmHg舒张压小于90mmHg原发性高血压：占90%-95%发病机制不明继发性高血压：是一些疾病的表现血压水平的定义和分类分类收缩压舒张压理想血压12080正常血压13085正常高值130～13985～891级高血压（轻）140～15990～99临界高血压140～14990～942级高血压（中）160～179100～1093级高血压（重）≥180≥110单纯收缩期高血压≥14090临界收缩期高血压140～14990•病因：不明•危害：并发症的发作•心、脑、肾•治疗：终身服药、监测血压水平五、抗高血压药物分类☆一、肾素-血管紧张素转换酶抑制药ACEI二、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（AT1受体拮抗剂）ARB三、钙通道阻滞药四、利尿药五、β受体阻断药六、血管扩张药七、复方制剂是一线抗高血压药肾素--血管紧张素--配醛固酮系统一肾素-血管紧张素转换酶抑制药•本类药物应用前景好。高效长效低毒分三类（按照与ACE活性部位结合的基团）•含巯基：卡托普利、阿拉普利•含羧基：依那普利、赖诺普利、喹那普利、培哚普利等•含次磷酸基：福辛普利(一)血管紧张素I转换酶抑制药(ACEI)•又名巯甲丙脯氨酸/开博通，人工合成的ACEI，1981年用于临床•体内过程：–吸收快15min，食物影响吸收，宜餐前服用–半衰期2h，巯基易在体内被氧化–其他如：培哚普利、依那普利、喹那普利等是前体药，ACEI作用弱，需转化后方有强的酶抑制作用。卡托普利Captopril【药理作用】•特点：–扩血管降压、对原发和高肾素性高血压效果好–无反射性心率加快、体位低血压、不影响心输出量–保护靶器官：抑制心肌、血管平滑肌肥大增生，逆转重构–肾阻力降低，肾血流量增加，保护肾脏–不影响脂质代谢，对胰岛素增敏，改善胰岛素抵抗–改善心功能：降低前后负荷，扩张冠状血管，抗心功能不全卡托普利ACEI的降压机制（以卡托普利为例）血管紧张素转换酶血管紧张素I降解产物缓激肽血管紧张素II1、抑制ACE减少AngII，舒张AV降低血管阻力2、减少缓激肽降解，并促进NO和PG生成，舒血管3、抑制ACE，防止血管重构，改善顺应性4、减少AngII对受体的作用，减少NA释放，抑制中枢RAS，降低交感中枢活性5、减少肾组织AngII,减轻醛固酮介导的水钠潴留卡托普利的降压机制与下列哪些有关：A.减少血管紧张素Ⅱ的形成B.减少缓激肽失活C.减少血管紧张素Ⅰ的形成D.阻断血管紧张素Ⅱ受体E.抑制肾素活性1、高血压：–各型适用（一线），单用于轻-中度原发高血压、肾性高血压、高肾素高血压首选–ACEI+利尿药+β受体阻断药，用于重型或顽固性高血压疗效较好。–合并有糖尿病肾病、慢性心衰、缺血性心脏病的患者，可明显改善生活质量，停药不反跳。2、充血性心力衰竭：–扩血管减轻前后负荷，保护靶器官3、心肌梗死：–改善心功能、降低病死率临床应用不良反应发生率低，病人耐受良好•咳嗽（5%-20%）：最常见，用药1w-6m出现，非剂量依赖，停药后消失•首剂低血压（2%）：重度高血压易发，合用利尿药、低钠、心衰等高肾素状态下易发•高血K+：抑制醛固酮分泌导致高血钾，肾功能受损并使用保钾利尿药时易发•久用血Zn2+↓：皮疹,嗜酸细胞增多,瘙痒,口腔溃疡,嗅觉味觉减退,脱发等禁忌症•血管性水肿：偶可发生于喉头致命•ACEl过敏：•妊娠：育龄妇女可以使用ACEI，但一且怀疑妊娠或诊断妊娠即应停用，否则影响胎儿发育。•双侧肾动脉狭窄：ACEI可以扩张肾小球入球小动脉和出球小动脉，但对出球小动脉的扩张程度大于对入球小动脉的扩张，会引起肾小球滤过率下降，特别是肾动脉狭窄的病人，可造成“功能性肾衰竭”。•AngⅡ受体的类型:AT1-4。–AT1主要分布在心、脑、肾、血管、肾上腺皮质球状带，介导AngII的作用。–AT1拮抗剂对抗由AT-1受体介导的AngⅡ引起的血管收缩、促肾上腺素分泌、释放儿茶酚胺、释放醛固酮和影响水盐代谢等作用；其他亚型功能尚未完全清楚。•代表药物：氯沙坦（科索亚）是第一个、缬沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦（目前最优）•对抑制局部RAS更为有效；不抑制缓激肽的降解,无致干咳、血管神经性水肿等副作用二血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂【药理作用】抑制Ca2+内流作用机制：阻滞血管平滑肌细胞的L-型钙通道，使进入细胞内的钙总量减少小动脉平滑肌：松弛，外周阻力降低。心肌：收缩力下降结果：血压下降。心肌收缩力减退。降低心肌耗氧量。其他作用：抑制血小板聚集，改善血流动力学，逆转心脏重构，保护缺血心肌。三钙通道阻滞药三钙通道阻滞药【常用药物】1.二氢吡啶类（DHPs）：硝苯地平、尼群地平、氨氯地平；对血管平滑肌作用强，较少影响心脏，可引起反射性心率加快。2.苯硫氮卓类（BTZs）：地尔硫卓，对心脏作用略强3.苯烷胺类（PAAs）：维拉帕米。对心脏作用强，对血管作用弱，引起负性频率、负性传导作用和负性肌力作用，不引起反射性心率加快。硝苯地平（nifedipine,心痛定）【抗高血压作用特点】1、降压作用快而强–对血管扩张的作用＞对心脏的抑制–对高血压患者的降压作用比正常血压者显著–选择性扩张阻力血管，外周阻力越高作用越显著2、反射性兴奋交感神经–血管扩张，引起反射性交感兴奋，心率加快，心肌收缩力加强，抵消药物对心脏的直接抑制作用3、不影响电解质平衡和脂质代谢硝苯地平【临床应用】–作用广泛，对轻、中、重度均有效–可单独使用，也可与其他一线药物合用•本身具有反射性引起心率↑、心输出量↑、肾素活性↑的缺点•与β受体阻断药合用（心率↓、心输出量↓、肾素活性↓）增强降压效果，并减少不良反应。【不良反应】–血管舒张性头痛、颜面潮红、恶心–低血压：硝苯地平多见，尼群地平较少–轻中度的心率加快：原因：舒张血管，反射性引起交感兴奋，刺激窦房结，导致心率↑，此时可加用β受体阻断药–钠潴留：硝苯地平常见，可加利尿药。其他：•尼群地平：对血管选择性高，降压作用持久，心率加快作用弱。老年性高血压适用。•氨氯地平：络活喜。作用时间明显延长，对心脏的抑制不明显，反射性交感兴奋作用轻，副作用少。•地尔硫卓：其负性肌力作用弱于维拉帕米，对外周血管也有舒张作用可降压，用于轻中度高血压，及伴有室上性心律失常者三钙通道阻滞药【药理作用】•初期（排钠利尿）•排Na+、利尿→血容量↓→BP↓•长期（舒张小动脉，降低外周阻力）1.持续排钠→细胞内Na+↓→平滑肌细胞内Na+↓→Na+-Ca2+交换↓→胞内Ca2+↓→平滑肌舒张2.细胞内钙↓→降低血管平滑肌对缩血管物质（如NA、血管紧张素II）的反应性3.诱导动脉壁产生扩血管物质(激肽、PGI2等）（证据：大量摄取Na能对抗降压作用，低盐饮食强化其降压）四利尿药【代表药及临床应用】氢氯噻嗪：单用-轻度；合用-中重度（需限盐）呋塞米：用于高血压危象吲达帕胺:扩血管作用更强，且不引起血脂改变【不良反应】长期大剂量使用：低血钾、高血糖、高血脂、高尿酸血症四利尿药代表药：普萘洛尔（Propranolol）药理作用特点：–降压作用起效缓慢，数周–心输出量降低或不变–外周阻力降低–肾血流量降低但不影响肾功能–不易产生耐受性五β-肾上腺素受体阻断药1、阻断心脏β1-R→心收缩力↓，心率↓，心输出量↓→BP↓2、阻断球旁细胞β1-R→肾素分泌↓，血管阻力↓3、阻断突触前膜的β2-R→抑制NA释放的正反馈→NA释放↓→外周交感神经活性↓4、在中枢水平影响交感系统作用机制1.用于轻、中度高血压（一线首选药）2.高肾素型高血压（首选）3.心排出量偏高型高血压4.伴心动过速、心绞痛、心律失常、偏头痛、焦虑症的高血压较好临床应用禁忌症心血管方面：–心衰（严重左心衰，β1阻断）–窦性心动过缓（β1）–房室传导阻滞（β1）–外周血管痉挛性疾病（血管平滑肌β2阻断）支气管平滑肌–支气管哮喘（β2）注意事项•普萘洛尔能延长Insulin降血糖持续时间。•长期应用可增加血中甘油三酯（脂肪分解）。•小剂量开始用药，每天不超过300mg；不能骤然停药，诱发加重心绞痛，停药前10-14天逐步减量。禁忌症和注意事项•降压机制：–直接作用于小动脉，松弛平滑肌，降低PR，BP↓•代表药物：–直接扩血管药物：肼屈嗪、硝普钠–K通道开放药:吡那地尔、米诺地尔、二氮嗪六血管扩张药肼屈嗪（hydralazine,肼苯哒嗪）•口服降压药，中、重度高血压，多合用，少单用。•特点：–直接扩张小动脉平滑肌，降低外周阻力降压–对静脉作用弱，一般不引起体位低血压–血压下降快，能反射性兴奋交感，心肌耗氧量增加，增加肾素活性（削弱降压效果并诱发心绞痛，可用β受体阻断药对抗）硝普钠（SodiumNitroprusside）【药理作用与机制】特点：快速、强效、短效降压药理作用：直接松弛小A、小V平滑肌作用机制：硝普钠→释放NO→激活鸟苷酸环化酶→cGMP生成↑→抑制蛋白激酶C（PKC）磷酸化→外Ca2+内流↓、内Ca2+释放↓→胞浆内Ca2+↓→动脉和静脉均舒张→BP↓其扩张血管作用可减轻心脏前后负荷，利于改善心功能【药动学】•口服不吸收，需静脉滴注给药，1-2min明显降压，停药5min血压回升。•水溶液不稳定，遇光热及久置分解产生氰化物。需现配现用，淡棕色，变色失效，黑纸包裹避光使用，不宜超过4h，过久易中毒。【临床应用】•高血压危象•高血压脑病•恶性高血压及伴心衰的高血压患者【不良反应】1.强烈扩血管和降压引起头胀痛、心悸、出汗、呕吐、肌肉痉挛等（停药减量可消失）。2.滴注过久（72h以上）可致氰化物中毒。（急性精神病、甲减）CN-CN-CN-CN-CN-Fe2+NO+2Na+抗高血压药小结1．β阻滞剂：优点：每日只服一次，适用于合并心绞痛和心肌梗塞者。缺点：可致TG升高，HDL－C下降，肾血流量进一步下降。2．钙拮抗剂：优点：扩血管而通过刺激交感和肾素系统，不减少肾血流，无不良代谢副作用。缺点：副作用发生率较高。3．ACEI：优点：不伴体液潴留或交感过度兴奋，也无不良代谢副作用，改善高血压病人的抗胰岛素状态，逆转靶器官的继发损伤，改善肾血流，抗心肌缺血，每日服药一次。4．利尿药：应用利尿药已肯定可减少心血管并发症，便宜，每日只服药一次。缺点：代谢副作用，高尿酸血症，糖耐量降低，低血钾，低血镁，TG升高，胆固醇升高。案例分享•高血压病不规范坚持用药致S•身边高血压患者抗高血压药物治疗的新概念•有效治疗、终生治疗•保护靶器官•平稳降压•个体化治疗•联合用药高血压药物的应用原则1.根据高血压程度选用药物-体育活动、低盐等2.个体化治疗–年龄、性别、种族、疾病等3.高血压危象及脑病时选用-硝普钠4.根据并发症选用药物•高血压合并消化性溃疡：可乐定•高血压合并有精神抑郁症：不用甲基多巴•高血压合并心力衰竭、心脏扩大：氢氯噻嗪、ACEI等•高血压合并肾功能降低：用ACEI、甲基多巴•高血压合并有糖尿病：不用噻嗪类利尿药