第3章+眼表疾病1-2

第三章眼表疾病学习目标1．说出眼表的概念和泪功能检查法；2．描述泪膜的组成和分；3．记住干眼的分类和治疗；4．说出角膜缘干细胞的概念以及干细胞失代偿的分类与治疗。第一节概述一、泪膜的功能、构成及动力学泪膜的主要功能1.改善眼睛的屈光系统。角膜是眼球的屈光系统中最主要的部分之一，但没有泪膜的角膜是不光滑的，这时看东西时就会变得模糊不清。当角膜上有泪膜时，泪液可以填平角膜上的一些细小的擦痕，使角膜变得光滑，视物时也就会更清楚。泪膜在眼球上的分布也不是均匀的，而是角膜处最厚，在接近睑缘时最薄，因此在角膜前就形成一理论上的“凹凸透镜”，改善眼睛的屈光性能。当上、下眼睑闭合时，泪膜慢慢增厚，上、下眼睑闭合到2mm时，泪膜就形成一细长的“凹凸形的柱镜”，透过它看东西可以变得清楚一点。2.保持眼球的湿润3.机械性冲刷及内含的抗菌成分抑制微生物生长4.向角膜提供必须的营养物质。泪液动力学分4个环节(1)泪液生成：近年的研究还发现，泪液中的某些细胞因子在眼表健康中也起重要作用，如乳铁蛋白、溶菌酶、乳化过氧化物酶、表皮生长因子、内皮素-1、碱性成纤维细胞生长因子等。其中任何一种成份异常均可导致干眼；(2)泪液分布：(3)泪液蒸发：脂质层缺乏引起蒸发过强型干眼症。(4)泪液清除：如果泪液排除延缓，将会引起泪液排出延缓型干眼症。泪功能检查法(一)【裂隙灯检查法】(二)【Schirmer试验Ⅰ】测量泪液分泌总量实验。(三)【Schirmer试验Ⅱ】检查反射性分泌有无缺陷。注意事项：检查最好在室温16～20℃，相对湿度60%～74%。滤纸条5mm×35mm，用紫外线消毒，置于干燥盒内备用。(四)【基础Schirmer试验】正常不低于10mm，如果原来表麻前流泪，则为反射分泌亢进。(五)【泪膜破裂时间】泪膜的稳定性的检测，需用泪膜破裂时间（break拟uptime,BUT）来衡量，BUT是指萤光素钠溶入结膜囊后一次瞬目至泪膜出现干斑所需的时间。(六)【泪液渗透压测定】泪液的渗透压与泪流成反比，长时间闭眼，泪液蒸发减少，渗透压下降，干眼症时泪渗透压增高。正常人的渗透压为304mOsm/L±10杄4mOsm/L（Giraldi1978），目前未见国人泪渗透压的正常值。（七）【眼表活体染色】角结膜荧光素染色及虎红或丽丝胺绿染色（八）【其他检查】1.泪液乳铁蛋白(lactoferrin，LF)含量测定2.泪液蕨样变(羊齿状物)试验(tearferningtest，TFT)3.干眼仪(tearscopeplus)或泪膜干涉成像仪(tearfilminterferometry)检查4.结膜印迹细胞学(impressioncytology)检查5.角膜地形图检查6.血清学检查三、干眼的定义又称角结膜干燥症,是最常见的眼表疾病，是因泪液分泌的数量下降或质量改变而导致泪膜功能的异常。主要表现为双眼刺痛、干涩、异物感、眼痒、眼红、怕光、流泪等。这些症状如果得不到及时治疗会引起角膜混浊、溃疡、视力下降、甚至失明等严重后果。四、干眼的分类目前临床上常用的分类法，是1995年美国干眼研究组提出的。泪液生成不足型(水样液缺乏性干眼症)-----Sjogren综合征所致的干眼症（SS-ATD）SS-ATD又称为“结膜干燥综合征”，是一种慢性自身免疫性疾病，又分为原发性和继发性。-----不伴有Sjogren综合征的干眼症蒸发过强型干眼症--睑板腺功能障碍、暴露及角膜接触镜等因素所导致的干眼症。刘祖国最近将干眼症分为五类：蒸发过强型干眼水液缺乏型干眼粘蛋白缺乏型干眼泪液动力异常型干眼混合型干眼。第二节非Sjogren综合征的水样液不足----没有自身免疫因素参与的一类临床中常见的水质层缺乏型干眼。病因可能的诱因：1.患者的工作环境及性质：曝露在强风、热、烟雾、灰尘污染环境中、在冷气房中长久工作、长时间使用眼力工作。2.局部及全身用药：服用抗高血压及抗抑郁药物，镇定剂、止痛药、口服避孕药，抗病毒和抗生素的使用等；3.长期配戴隐形眼镜、制造泪液的能力降低、维他命A的缺乏、眼部外伤史等因素造成产生泪液的组织功能及器质上的损伤。临床表现1.症状：干涩感、异物感、烧灼感、痒感、畏光、眼红、视物模糊、视力波动、易视疲劳、难以名状的不适、不能耐受有烟尘的环境等。为了与Sjogren综合征区别，需要询问患者有无伴有口干、关节痛等。2.临床检查1）、裂隙灯检查：a泪河宽度，中重度小于0.3mm；b角膜改变：上皮弥漫点状病变，丝状物附着及周边血管翳；c角膜表面及下穹窿部及泪液找那个大量碎屑；d结膜异常：充血、乳头增生、结膜囊松弛堆积形成褶皱；e有否眼睑异常，如眼睑闭合不全、眼睑缺损、睑缘充血、腺口阻塞及腺管模糊不清等；f荧光素和虎红染色角结膜染色情况，角膜上皮脱失和结膜无粘蛋白区可被染色。2）泪功能检查：BUT值低基础Schirmer试验和Schirmer试验Ⅰ都低于10mm，但有误差，不是确诊必须指标。Schirmer试验Ⅱ检查反射性分泌有无缺陷，非Sjogren综合征患者基础分泌减少，刺激后克增加，SchirmerⅡ大于SchirmerⅠ。其他实验结果都表现不同程度的异常，血清检查中没有发现自身抗体存在并发症患者上皮弥漫点状病变，丝状物附着，严重者克出现局部溃疡，如果按照结膜炎治疗，病情可以加重，可能出现药物性角结膜炎的典型表现。诊断及鉴别诊断诊断时主要根据以下四个方面：①症状；②泪液分泌量不足和泪膜不稳定；③眼表面上皮细胞的损害；④泪液的渗透压增加。治疗有效的干眼症的治疗方法必须达到以下三个目标：代替生理泪液强化生理泪液保留生理泪液1．消除诱因2．泪液成分的替代治疗：最佳的泪液替代成分是自家血清，但其来源受限。因此使用人工泪液保持眼表的湿润，缓解干眼症状是目前的主要治疗措施之一。3．延迟泪液在眼表的停留时间：方法有配戴硅胶眼罩、湿房镜或潜水镜；治疗性角膜接触镜，在重症干眼，不宜配戴治疗性角膜接触镜。4．促进泪液分泌：口服必嗽平（溴苄环己胺，bromhexine）、盐酸匹罗卡品、新斯的明等药物可以促进部分患者泪液的分泌，但疗效尚不肯定。5.局部免疫抑制治疗：干眼的发病因素中基于炎症的免疫反应是重要的病理环节，因此对于重度干眼，可使用局部免疫抑制剂如低浓度（0.05%～0.1%）的环孢霉素A（cyclosporin,CsA）或0.05％FK506滴眼液滴眼，抑制眼表的免疫活性细胞的浸润和炎症因子的表达。6．泪膜重建手术7.其他辅助治疗，性激素治疗预防(1)要有效地预防干眼病，最好的办法是养成多眨眼的习惯。(2)长期从事电脑操作者，应多吃一些新鲜的蔬菜和水果，同时增加维生素A、B1、C、E的摄入。(3)为了避免荧光屏反光或不清晰，电脑不应放置在窗户的对面或背面，环境照明要柔和，如果操作者身后有窗户应拉上窗帘，避免亮光直接照射到屏幕上反射出明亮的影像造成眼部的疲劳。通常情况下，一般人每分钟眨眼少于5次会使眼睛干燥。一个人在电脑前工作时眨眼次数只及平时的三分之一，因而减少了眼内润滑剂和酶的分泌。应该多眨眼，每隔一小时至少让眼睛休息一次。(4)眼部护理产品眼保健操课后练习一、解释1.干眼2.泪膜3.眼表二、简答1.泪膜的功能2.泪液动力学过程