糖尿病的用药教育 (2)

糖尿病药物的用药教育药学部高山糖尿病流行病学中国糖尿病发病率：1980年为0.67%，1994年为2.51%，1996年为3.6%，2009年为9.7%。0.672.513.69.71980年1994年1996年2009年三维柱形图1控制糖尿病，刻不容缓！Let'stakecontrolofdiabetes.Now！用药教育的意义提高患者对疾病、药物的认识，帮助患者正确、安全选择和使用药物提高患者的依从性，增强患者对治疗的信心，更好地配合临床治疗——最大限度发挥药物疗效最大程度降低药物对患者的伤害。有文献指出，理想的糖尿病健康教育与血糖控制，可以：预防76%的视网膜病变减少47%恶化成增殖性视网膜病变减少39%的微蛋白尿减少54%的蛋白尿发生率减少60%的神经病变糖尿病患者用药依从率为46.3％原因：病程长对药品不了解用药品种多给药途径多用药频次高社区药店影响等提高服药的依从性，是长期强化控制血糖的关键糖尿病患者用药问题重复吃药、吃错药用药时间错误自行调药或停药轻信广告，喜欢买药、偏方、中草药过期药品舍不得丢弃药品保存方式错误胰岛素使用不当多数的糖尿病患者用药是自用，因此消除患者用药误区显得尤为重要。避免有些人随意用药，盲目用药，用药不当不仅治不好病，还可能造成更大的危害。——医务工作者共同的责任和义务用药教育的方式医生——在诊治过程中护士——住院患者教育药师——门诊取药时药物咨询窗口药物宣传单临床药师床边教育用药教育的主要内容药物的使用方法药物名称作用及目的剂量和用法（给药时间）药物的安全信息不良反应注意事项漏服怎么办低血糖的处置用药教育的理论基础---药理学药效学理化性质作用机理药物相互作用不良反应药动学吸收分布代谢排泄糖尿病药物糖尿病药物的种类胰岛素（INS）促胰岛素分泌剂磺脲类(SU)非磺脲类(NSU)双胍类(MET)α葡萄糖苷酶抑制剂(AGI)胰岛素增敏剂(TZD)常用胰岛素制剂和作用特点胰岛素制剂起效时间（h）高峰时间（h）药效持续时间（h）给药时间超短效胰岛素类似物（IA）0.25-0.50.5-1.54-6餐前15分钟短效胰岛素（RI）0.5-12-36-8餐前30分钟中效胰岛素（NPH）低精蛋白锌胰岛素1-1.56-1416-24晚上睡前长效胰岛素（PZI）精蛋白锌胰岛素4-610-1624-36早餐前30分钟超长效胰岛素类似物1-2无峰值24每日固定时间预混胰岛素70/30，（70%NPH30%短效）0.5-1双峰14-18餐前30分钟50/50，（50%NPH50%短效）0.5-1双峰14-18餐前30分钟酸性溶液(pH4.0)皮下(pH7.4)注射后沉淀析出六聚体缓慢释放作用时间持久澄清溶液pH4pH7.4微颗粒分解毛细血管胰岛素吸收入血六聚体二聚体单聚体10-3M10-5M10-8M建议患者在购买胰岛素时尽量把使用着的胰岛素或其盒子带来胰岛素的使用方式注射器胰岛素笔胰岛素泵吸入式胰岛素相关调查显示，我国九成多糖尿病患者注射胰岛素应用不规范94.4%患者只在同一部位内进行轮换注射15.8%的患者注射方法完全无规律超过四成的患者在同一部位过于频繁注射还有近三成患者针头重复使用超过10次以上中华医学会糖尿病学分会决定，从今年起，将每年的11月7日设立为“糖尿病规范注射日”。注射部位的选择腹部皮下注射:吸收快、吸收速度恒定、注射方便、不受温度和运动影响等特点腹部面积大,以肚脐为中心3厘米外均可注射防止脂肪细胞肥大和脂肪萎缩;腹部皮肤松弛,疼痛轻,容易注射上臂皮下注射:注射方便,但自我注射容易过深臀部皮下注射:适用于中长效胰岛素注射,其缺点是自己不能注射。大腿外侧皮下注射:由于此种方式受运动的影响大,吸收不均衡,且不方便,现已较少应用。注射方法（雅典第3届注射技术研讨会推荐）针头长度：儿童和青少年●儿童和青少年应使用5或6mm针头，每次注射都应捏起皮肤皱褶。（A1）●使用6mm针头时可采取呈角度进针（45°）以替代捏皮。（A1）●从医学角度没有理由在儿童和青少年患者中推荐使用长度超过6mm的针头。（A2）●若只用8mm针头（选用注射器的患者），则应捏起皮肤皱褶或以45°注射，也可选择针头缩短器（在有针头缩短器的地方），或在臀部注射。（A1）●只有当皮肤皱褶捏起的时候才能进行上臂注射，这必须由第三方来完成。（A3）针头长度：成人●5mm和6mm针头适用于所有成人患者，包括肥胖患者，注射时通常无需捏起皮肤皱褶。●成人患者采用短针（5或6mm）注射时，应使针头与注射部位的皮肤表面呈90°进针。●在四肢或脂肪较少的腹部进行注射时，应采用45°注射或捏皮注射。（A2）●从医学角度没有任何理由在成人中推荐使用长度超过8mm的针头。初始治疗应采用较短的针头。（A2）●使用长度≥8mm针头的患者，为避免肌肉注射，应捏皮注射或以45°注射。（A2）关于注射过程●减轻注射疼痛的方法包括：室温储存正在使用的胰岛素；若使用酒精消毒皮肤，应于酒精彻底挥发后进行注射；避免在体毛根部进行注射；选用直径小、长度较短的注射针头；每次注射都更换新的注射针头。（A2）●进针时应快速刺入皮肤，随后缓慢推入药物直至活塞（注射器）或拇指按钮（注射笔）完全被按压到底。（A3）●注射前后按摩注射部位可加快药物吸收，但通常不推荐使用这种方法。（C3）注意事项注射前确认剂量是否正确混悬制剂使用前要温和翻转至少10次使用其均匀分散注射后不可热敷或按摩注射部位，以免药效产生过快短效胰岛素与中效或长效混合时，先抽取短效胰岛素胰岛素的贮存未开封已开封运输一般型存于2-8℃（冷藏）可维持到瓶身上注明的有效期限不超过25℃→1月随身携带，避免托运引起的剧烈振荡笔型不超过25℃→1月不须反复放入冰箱不良反应低血糖过敏反应体重增加：数日内可自行吸收皮下脂肪萎缩（注意更换部位）屈光不正：2~4周自愈口服降糖药磺脲类药物的作用机制①磺脲类药物与细胞膜磺脲类受体结合，影响钾离子通道②钾离子外流受阻，细胞去极化③钙离子内流④钙离子刺激胰岛素颗粒移动至细胞膜，并释放胰岛素葡萄糖ATP敏感的K+通道关闭GLUT-2胰岛素Ca2+通道开放胰岛素葡萄糖6-磷酸葡萄糖葡萄糖激酶去极化细胞排颗粒作用颗粒转位K+通道关闭糖酵解K+ATP去极化K+磺脲类药物磺脲类药物的受体药名半衰期（h)作用时间(h)每天剂量(mg)特点格列本脲（1969）5-1016-242.5-15药效最强，50%从肾脏排出，容易发生低血糖，全部排出需5天,格列波脲（1970）88-1212.5-75作用缓和，耐受性好，70%从能脏排出，全部排出体外需2天格列吡嗪（1971）2-412-142.5-30药效仅次于优降糖，半衰期短，较少发生低血糖，24小时内由肾脏排97%格列喹酮（1975）1.5-25-830-18095%从胃肠道排出，故适用于轻度肾功能不全者格列齐特（1979）10-1280-240作用缓和，低血糖少，代谢产物在2天内排泄98%。格列美脲(1990)5-841-8刺激胰岛素分泌，减轻胰岛素抵抗，大部分从肾脏排泄。剂量小，可每日一次服药。常用磺脲类药物的作用特点磺脲类口服降糖药餐前30分钟口服注意事项孕妇、哺乳期妇女禁用；肝、肾功能不全者慎用；服用咪康唑的病人禁用。不良反应低血糖反应消化系统反应(恶心、胆汁郁积性黄疸、肝损)造血系统反应(WBC↓、粒缺、再障、血小板↓)皮肤过敏(搔痒、药疹)药物相互作用酒精增加低血糖反应；氟康唑、咪康唑、西米替丁增加低血糖症状的风险；ACEI增加本品的低血糖效应；麻黄硷、舒喘灵等β2激动剂、糖皮质激素可升高血糖，病人应严密监测血糖。病人及家属教育饮食控制和规律的运动；按照医嘱用药，发生低血糖或血糖控制不良，及时告诉医生；低血糖的表现和处置；随身携带糖尿病用药卡；定期监测血糖和尿糖水平；服用其他药物应告诉医生。通用名常用商品名规格(mg/片)常用剂量范围主要不良反应瑞格列奈诺和龙孚来迪0.5；10.5-16mg;1日3次;餐前0-15分钟服低血糖那格列奈唐力12060-720mg;1日3次;餐前0-15分钟服进餐服药，不进餐不服药非磺脲类（格列奈类）药物作用机制作用靶位：依赖ATP钾离子通道(KATP)上的36KD蛋白作用机制：与β细胞膜KATP上36KD结合关闭KATP细胞去极化Ca通道开放细胞内Ca离子升高刺激Ins分泌与磺脲类的根本不同是：在细胞膜上的结合位点不同。促胰岛素分泌及降低餐后血糖的作用较磺酰脲类药快。去极化Ca++K+K+关闭ATPADP瑞格列奈结合位点Ca++磺脲类降糖药物结合位点Fuhlendorff,Diabetes1998;47药物相互作用酮康唑、红霉素等可升高本品浓度利福平、苯妥英钠可降低本品浓度与二甲双胍合用，对控制血糖有协同作用瑞格列奈与吉非罗（贝）齐合用时，瑞格列奈的降血糖作用明显增强和延长，增加了出现严重低血糖的危险。双胍类药物通用名商品名规格(mg/片)常用剂量范围主要不良反应二甲双胍君立达泰白250每次1-2片;1日2～3次;餐中或餐后服胃肠道反应乳酸性酸中毒（罕见）格华止500作用机制增加周围组织对胰岛素的敏感性增加非胰岛素依赖组织对葡萄糖的利用抑制肝糖原异生，降低肝糖输出抑制肠壁细胞摄取葡萄糖抑制胆固醇的生物合成和贮存减少胰岛素分泌负担减少肝糖输出控制血糖增加肌肉葡萄糖摄取肌肉胰腺肝脏AmericanDiabetesAssociation.MedicalManagementofNon-Insulin-Dependent(Type2)Diabetes.3rdet.Alexandria,VA:AmericanDiabetesAssociation:1994二甲双胍普通制剂存在的问题生物利用度低：二甲双胍具有突释现象。二甲双胍易溶于水，口服后药物迅速溶出，超过了机体的吸收能力；胃肠道不良反应高：由于突释现象，局部药物浓度超过饱和浓度,刺激胃肠道粘膜。腹泻，便泌，恶心等不良反应发生率高达20％－30％。患者顺应性差：普通制剂半衰期短，须每日多次服用，患者顺应性差且血药浓度波动大。目前出现肠溶片、缓释片、肠溶胶囊等剂型注意事项禁用于糖尿病酮症酸中毒或乳酸酸中毒患者禁用于慢性阻塞性肺病等缺氧性疾病患者禁用于酗酒、肝硬化、肝、肾功能不全、心功能不全患者不良反应胃肠道反应：恶心、呕吐、金属味、vitB12及叶酸缺乏乳酸酸中毒：罕见药物相互作用与双香豆素合用时，抗凝作用增强服用本品时，若服含醇饮料，可发生腹痛，酸血症及体温过低与地高辛（阳离子药物）合用，注意监测血糖静注碘化造影剂时，暂时停止服用二甲双胍噻唑烷二酮类药物通用名常用商品名规格(mg/片常用剂量范围主要不良反应罗格列酮文迪亚44-8mg;1日1次早餐前或后体重增加、水肿、增加心衰发生的危险吡格列酮艾汀艾可拓瑞彤1515-45mg;1日1次早餐前或后作用机制激活脂肪、骨骼骨和肝脏等胰岛素作用组织的过氧化物酶增殖体激活受体（PPARγ）核受体，从而调节胰岛素应答基因的转录，控制血糖的生成、转运和利用。可有效增加靶组织对胰岛素的敏感性，减轻2型糖尿病患者的胰岛素抵抗，同时还有调脂作用。PPRETZDPPARRXR辅阻遏物激活因子影响机体生长，糖、脂质代谢DNAgene注意事项不宜用于孕妇、哺乳妇女及儿童；可能使绝经前期和无排卵型的妇女恢复排卵而增加受孕的危险；水肿患者慎用本品，心功能Ⅲ、Ⅳ级患者不宜使用本品；ALT大于正常上限2.5倍的病人不应服用本品，ALT在正常上限的1~2.5倍的患者慎用本品。不良反应可出现贫血、水肿和高胆固醇血症；可出现体重增加；可导致血红蛋白和红细胞压积下降；与其他降糖药合用有发生低血糖的危险。关于加强罗格列酮及其复方制剂使用管理的通知食药监办安[2010]