子宫内膜异位症和子宫腺肌病

大连医科大学附属第一医院妇产科教研室子宫内膜异位症和子宫腺肌病endometriosis&adenomyosis第三十六章学习目的了解子宫内膜异位症的发病机制及预防措施熟悉子宫腺肌病的概念、临床表现及治疗掌握子宫内膜异位症的定义、病因、病理、临床特点和诊断、处理原则子宫内膜异位症endometriosis定义definition病因etiology病理pathology临床表现manifestation诊断diagnosis鉴别诊断differentialdiagnosis处理treatment具有活性的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫内膜以外部位时称子宫内膜异位症，简称内异症。定义definition位置position全身各处：膀胱、肺、输尿管、胸膜等最常种植部位：盆腔脏器和腹膜，其中以侵犯卵巢和宫骶韧带者多见。特点characteristics激素依赖性疾病:绝经或切除卵巢后，异位内膜逐渐萎缩吸收；妊娠或使用性激素抑制卵巢功能，可阻碍疾病发展。虽为良性形态学表现，但具有类似恶性肿瘤的种植、侵蚀和远处转移生长能力，容易复发.持续加重的盆腔粘连、疼痛、不孕主要表现发病率morbidity育龄期为高发年龄，76%在25-45岁。近年呈上升趋势，“现代病”。妇科手术中有5%-15%患者发现有此病。病因etiology尚不完全阐明，学说纷纭，难以诠释种植学说淋巴及静脉播散体腔上皮化生学说诱导学说遗传学说免疫调节学说其他因素种植学说1921年Sampson首先提出经血逆流：经期子宫内膜腺上皮和间质随经血倒流，经输卵管进入腹腔，种植于卵巢和盆腔腹膜，继续生长多数临床资料支持：大多数妇女有经血逆流、先天性阴道闭锁、医源性内膜种植、动物实验不能解释盆腔外内异症的发生淋巴及静脉播散盆腔淋巴管、淋巴结和盆腔静脉中发现有子宫内膜组织远离盆腔部位的器官如肺、皮肤不能解释如何通过静脉及淋巴系统Mayer提出卵巢表面上皮、腹膜具有高度化生潜能的体腔上皮，在反复受到经血、慢性炎症或持续卵巢激素刺激后均可被激活而衍化为子宫内膜样组织形成内异症尚无充分的临床实验证据体腔上皮化生学说诱导学说未分化的腹膜组织在内源性生物化学因素诱导下可发展为子宫内膜组织动物实验证实、人类尚无证据其他学说遗传学说：家族聚焦性。染色体异常通过多基因或多因素遗传免疫学说：免疫调节异常具有自身免疫性疾病的特征其他因素：血管生成因子增多对凋亡的敏感性有关病因学新进展经血逆流很普遍（80-90%）但为何其中10-20%得以生长，发病？关键在于内膜细胞本身—“在位内膜决定论”基本病理变化异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，周围纤维组织增生并形成粘连，在病变区出现紫褐色斑点或小泡，最后发展为大小不等的紫蓝色实质结节或包块。病理pathology病理pathology大体病理卵巢：最易被侵犯，80%一侧，50%双侧。微小病灶型---早期，浅表皮层，红色、紫蓝色或褐色斑点或数毫米大的小泡。病理pathology典型病灶型---皮质，生长、反复出血形成囊肿，称为卵巢子宫内膜异位囊肿，大小不一，内含暗褐色粘糊状陈旧血，状似巧克力液，又称卵巢巧克力囊肿，破裂，粘连。病理pathology大体病理宫骶韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁下段：盆腔较低处，好发部位早期：局部散在紫褐色出血点或颗粒状结节病变发展：子宫后壁与直肠前壁粘连，直肠子宫陷凹变浅，甚至消失。病理pathology大体病理盆腔腹膜：色素沉着型：紫蓝色或黑色结节典型病灶病理pathology无色素沉着型：早期病灶，更具活性，6-24月发展成典型病灶。类型：水泡样、红色火焰样、息肉样、白色透明变、卵巢周围粘连、黄棕色腹膜斑水泡样水泡样病理pathology白色病变白色病变病理pathology红色火焰样红色火焰样病理pathology大体病理输卵管及宫颈：少见输卵管：浆膜层紫蓝色斑点，管腔通畅。宫颈：宫颈表面紫蓝色颗粒与宫颈腺囊肿鉴别病理pathology大体病理其他部位：阑尾、膀胱：紫蓝色或红棕色点片状病损会阴、腹壁：圆形结节偶见典型的紫蓝色出血灶病理pathology镜下检查典型的异位内膜组织可见子宫内膜上皮、腺体、内膜间质、纤维素及出血临床表现典型而组织病理特征极少的不一致现象（反复出血）出血来自间质内血管，镜下见少量内膜间质细胞即可确诊临床表现术中典型，镜下仅能在卵巢囊壁见红细胞亦确诊肉眼正常的腹膜组织，镜下见子宫内膜腺体及间质，镜下内异症。含铁血黄素病理pathology异位内膜组织随卵巢周期改变，但与在位内膜并不同步异位内膜极少发生恶变临床表现clinicalmanifestation因人和病变部位的不同而多样症状特征与月经周期密切相关25%患者无任何症状临床表现clinicalmanifestation症状下腹痛和痛经：继发性痛经、进行性加重疼痛：下腹部、腰骶部及盆腔中部月经来潮时出现，持续整个经期严重程度和病灶大小不一定称正比。临床表现clinicalmanifestation症状不孕：不孕率高达40%。引起不孕的原因盆腔环境的改变影响精卵结合黄体功能不足未破卵泡黄素化综合征自身免疫反应卵巢输卵管周围粘连临床表现clinicalmanifestation症状月经异常：经量增多、经期延长或月经淋漓不尽。性交不适：直肠子宫陷凹有异位灶子宫后倾固定临床表现clinicalmanifestation其他特殊症状：肠道内异症可出现腹痛、腹泻或便秘，甚至周期性便血，严重者出现肠梗阻。异位内膜侵犯膀胱可在经期出现尿频、尿痛，侵犯输尿管可出现腰痛和血尿。手术部位异位灶出现周期性疼痛，扪及包块卵巢子宫内膜异位囊肿破裂时可引起突发性剧烈腹痛、伴恶心、呕吐和肛门坠胀。多发生于经期前后或性交后。临床表现clinicalmanifestation体征典型病灶：子宫多后倾固定可扪及痛性结节附件区可触及包块活动差破裂时有腹膜刺激征。诊断diagnosis育龄妇女继发性痛经进行性加重不孕慢性盆腔痛有触痛结节或宫旁有不活动囊性包块初步诊断诊断diagnosis辅助检查1影象学检查可确定卵巢子宫内膜异位囊肿的位置、大小和形状。囊肿呈圆形或椭圆形，囊壁厚而粗超，囊内有细小的絮状光点2CA125可能升高。用于监测疗效和复发更有价值。诊断diagnosis辅助检查3腹腔镜检查是诊断内异症的金标准大体病理所述典型病灶/可疑病变活检疑为内异症的不孕症患者妇科检查B超无阳性发现的慢性腹痛及痛经进行性加重有症状特别是血清CA125浓度升高者鉴别诊断differentialdiagnosis卵巢恶性肿瘤患者一般状况差，病情发展迅速，腹痛、腹胀，常有腹水。B超显示包块以实性或混合性居多，形态不规则。子宫腺肌病痛经症状与内异症相似，甚至更剧烈。子宫均匀性增大，质地较硬。盆腔炎性包块多有急性盆腔感染和反复感染发作史，疼痛不仅限于经期，可伴有发热和白细胞增高，抗炎治疗有效。1985年,美国生育学（AFS）修正子宫内膜异位症分期法经腹腔镜检查或剖腹探查时分期临床分期clinicalstage根本目的缩减和去除病灶减轻和控制疼痛治疗和促进生育预防和减少复发根据患者年龄、症状、病变部位和范围以及对生育要求等情况全面考虑，强调治疗个体化。治疗treatment治疗treatment病史、体征、辅助检查保留卵巢功能手术性激素治疗辅助症状轻/无症状有生育要求期待治疗轻度药物治疗无生育要求保留生育功能手术根治手术子宫内膜异位症排除其他疾病重度严重年轻重度定期随访对症处理轻微经期腹痛—前列腺素合成酶抑制剂不孕的各项检查期待治疗抑制疼痛的对症治疗适应：慢性盆腔疼痛、经期症状明显、有生育要求、无卵巢囊肿形成方法：假孕或假绝经性激素的疗法对于较大的卵巢子宫内膜异位囊肿，不适合药物治疗。药物治疗低雌状态假孕假绝经药物性卵巢去势异位内膜萎缩、退化、坏死口服避孕药最早应用目的：降低垂体激素水平，并直接作用内膜，使内膜萎缩和血量减少。用法：低剂量高效孕激素和炔雌醇复合制剂，1片，qd，6-9月适用于轻度内异症，无生育要求的患者。假孕疗法—长期连续服用避孕药造成类似妊娠的人工闭经。药物治疗孕激素目的：抑制垂体激素分泌，造成无周期性的低雌激素状态，高孕激素性闭经和内膜蜕膜化，“假孕状态”用法：甲羟孕酮30mgqdpo连续6个月副反应：恶心、体重增加、水钠潴留、不规则点滴出血。如有点滴出血，加用己烯雌酚0.5mg连续7天。停药数月后月经恢复，痛经缓解药物治疗孕激素受体调节剂目的：抗孕激素作用，闭经病灶萎缩用法：米非司酮25-100mgqdPo副反应：轻，无雌激素样影响长期疗法有待证实药物治疗孕三烯酮目的：有抗孕激素、抗雌激素和抗性腺效应，抑制FSH\LH峰值，内膜萎缩。“假绝经”用法：M12.5mg每周服药2次，6个月。副反应：轻于达那唑，肝功影响小。药物治疗达那唑目的：抑制促性腺激素分泌，直接抑制甾体激素的产生，增加雌二醇和孕激素的代谢清除，竞争雌激素和孕激素受体不利于异位内膜的生长。“假绝经”用法：M1200mgbidPo，持续6个月。副反应：恶心、头痛、潮热、乳房缩小、体重增加、性欲减退、多毛、痤疮、水潴留。适用：轻度及中度内异症痛经明显者肝功能损害不能用。停药后4-6周恢复月经及排卵药物治疗促性腺激素释放激素激动剂（GnGH-a）目的：是人工合成的GnRH类似物，竞争性与GnRH受体结合，降调的作用，E、P下降，暂时性闭经。“药物性卵巢切除”用法：M1亮丙瑞林3.75mg皮下注射/28天，3-6次。副反应：潮热、阴道干涩、性欲减退及骨质丢失等绝经症状。适用：轻度及中度内异症痛经明显者用药第2个月开始闭经，停药后短期恢复排卵药物治疗目的切除或凝结所有可见的子宫内膜异位病变以及相关粘连，腹膜病灶、卵巢囊肿、深部直肠阴道子宫内膜异位灶，并恢复正常解剖。适应症1药物治疗后症状不缓解，局部病变加剧或生育功能仍未恢复者。2卵巢子宫内膜异位囊肿直径〉5-6cm,特别是迫切希望生育者。手术治疗手术治疗方法：剖腹手术或腹腔镜手术腹腔镜手术—首选腹腔镜确诊+手术+药物—金标准治疗手术治疗保留生育功能手术切净或破坏所有可见的异位内膜病灶，保留子宫、卵巢。适用于药物治疗无效、年轻有生育要求的患者。手术治疗保留卵巢功能手术将病灶和子宫切除，至少保留部分卵巢维持卵巢功能，适用于45岁以下无生育要求的重症患者。手术治疗根治性手术将全子宫、双附件及所有异位病灶切除。适用于45岁以上重症患者。手术+药物治疗术前3-6月药物治疗，缩小、软化病灶手术不彻底或术后疼痛不缓解，术后6个月药物预防prevention1防止经血倒流：先天性生殖道畸形如引起经血潴留，应及时手术治疗。2避免手术操作引起的子宫内膜异位症：进入宫腔的经腹手术均应用纱布垫保护好子宫切口周围术野。缝合子宫壁时，避免缝针穿透子宫内膜。月经来潮前禁止各种输卵管通畅试验。人工流产负压吸引时习惯应缓慢拔除，防止内膜被吸入腹腔内。子宫腺肌症adenomyosis定义definition病因etiology病理pathology临床表现manifestation诊断diagnosis处理treatment定义definition子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层。多发生于30-50岁的经产妇，约半数患者合并子宫肌瘤，15%患者合并内异症病因etiology1基底层子宫内膜侵入肌层：多次妊娠和分娩、慢性子宫内膜炎、人工流产2高雌孕激素刺激病理pathology基层病灶有弥漫性和局限性两种多为弥漫性生长，累及后壁。子宫呈均匀增大,前后径明显，球形。剖面子宫肌壁显著增厚且硬，无旋涡状结构。少数子宫内膜在子宫肌层中呈局限性生长形成结节或团块，类似子宫肌壁间肌瘤，称子宫腺肌瘤，其周围无包膜，与周围肌层无明显分界，手术难以剥除。镜下肌层有呈岛状分布的异