2011骨质疏松症的规范诊治

2011骨质疏松症的规范诊治WHOTechnicalReportSeries.1994。No.843WHOGuidelineforPreclinicalevaluationandClinicaltrialsinOsteoporosis.1998WHOTechnicalReportSeries.2003。No.921WHO定义(1994)骨量低下骨组织微结构破坏骨脆性增加易致骨折美国立卫生院NIH（2001）骨强度下降骨折风险度增加骨强度:骨密度和骨质量的完整性NIHConsensusdevelopmentPanel2000JAMA2001,285(6):785-795骨质疏松症分为原发性和继发性原发性绝经后骨质疏松（Ⅰ型）--发生在妇女绝经后5~10年内老年骨质疏松（Ⅱ型）--70岁以后发生的骨质疏松特发性骨质疏松—主要发生在青少年，病因不明•继发性:肿瘤性药物性疾病内分泌疾病类风湿性疾病炎症性疾病废用性疾病其他原因正常骨骼骨质疏松性骨骼骨质疏松症：问题的严重性中国骨质梳松白皮书2009•发病率高-----中国4000-8000万人患病60到70岁的妇女发病率为1/380岁或80岁以上的妇女发病率为2/3致残率高病死率高髋部骨折对生存质量的影响CooperC,AmJMed,1997;103(2A):12S-17S40%无法独立行走30%永久致残20%一年之内死亡80%日常生活中至少丧失一项独立活动的能力骨质疏松的临床表现•疼痛：腰背及周身骨骼•脊柱变形：身长缩短、驼背•脆性骨折：低能量或非暴力骨折部位：胸、腰椎、髋部、桡尺骨远端及肱骨近端骨质疏松的危险因素1.固有因素人种（白种和黄种人危险性高于黑人）、老龄、女性绝经、母系家族史。2.非固有因素低体重、性腺功能低下、吸烟、过度饮酒、咖啡、体力活动缺乏、制动、营养失衡、蛋白摄入过多或不足、高钠饮食、钙和/或维生素D缺乏（光照少或摄入少）、有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物。骨质疏松的风险评估•亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OsteporosisSelf-assessmentToolforAsians，OSTA)•(体重-年龄）x0.2ＯＳＴＡ指数＞－１－１～－４＜－４风险级别低中高骨质疏松的临床诊断临床诊断指标：脆性骨折：单项即可诊断骨密度（BMD）低下BMD检查的临床意义•是最佳定量指标•反映50-70%的骨强度•可以用于：–诊断骨质疏松症–预测骨质疏松性骨折风险–监测自然病程–评价药物干预疗效骨密度测定骨密度测定方法双能X线吸收测定法(DXA)：金标准外周双能X线吸收测定法(pDXA)其他方法:单光子(SPA)、单能X线(SXA)、定量计算机断层照相术(QCT)超声检测都是参考和不确定标准定量计算机断层照相术(QCT)•测量部位：腰椎1~4•优势：高敏感性（骨质损失1%，即可探测能进行容积测量侧位像同时可判断椎体有无骨折不足：由于骨髓的脂肪，会低估实际BMDX线辐射量和检查费用相对较高其它评估(筛查)方法定量超声测定法(QUS)：部位：跟骨、胫骨、指骨优点：预测骨折风险性类似于DXA；经济、方便，适合用于筛查，适用于孕妇和儿童。缺点：监测疗效不如DXA骨密度测定的诊断标准（DXA)诊断Ｔ值正常Ｔ值≥－１.０骨量低下－２.５＜Ｔ值＜－１.０骨质疏松Ｔ值≤－２.５严重骨质疏松Ｔ值≤－２.５同时合并骨折Z值：适用儿童、绝经前妇女以及小于50岁男性Z值=（测定值-同龄人骨密度均值）/同龄人骨密度标准差基本检查项目•血、尿常规，肝、肾功能，血糖、钙、磷、碱性磷酸酶、性激素、25(OH)D和甲状旁腺激素等•骨代谢和骨转换的指标：骨形成指标：血清碱性磷酸酶(ALP)，骨钙素(OC)、骨源性碱性磷酸酶(BALP)，l型前胶原C端肽(PICP)、N端肽(PINP);骨吸收指标：空腹2小时的尿钙/肌酐比值，或血浆抗酒石酸酸性磷酸酶(TPACP)及l型胶原C端肽(S-CTX)，尿吡啶啉(Pyr)和脱氧吡啶啉(d-Pyr)，尿I型胶原C端肽(U-CTX)和N端肽(U-NTX)等。哪些情况需要治疗?50岁后骨折骨密度危险因素治疗决策有无需考虑无需考虑基础治疗药物治疗无骨质疏松：T-2.5无需考虑基础治疗药物治疗骨量低下：-2.5T-1有基础治疗药物治疗无基础治疗CSOBMR指南，2005策略防治骨质疏松药物基础补充剂抑制骨吸收药物促进骨形成药物其它药物钙剂维生素D双膦酸盐降钙素SERM（雷洛昔芬）雌激素PTH（国内即将上市，治疗男女性严重骨质疏松）维生素K锶盐中药等钙剂的选择绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量1,000mg。一片钙尔奇D=元素钙300mg•碳酸钙含净钙量高，吸收率高，可达38.4%。是传统补钙制剂，但会消耗胃酸，影响消化。不适合胃酸缺乏者•葡萄糖酸钙安全性好,但钙含量较低为9%.吸收率也低为27%,不能真正达到补钙要求•高钙血症避免使用钙剂•超大剂量服用增加肾结石及心血管疾病风险活性维生素D•1,25-双羟维生素D（盖三淳，罗钙全）：剂量为0.25～0.5ug/d;•1α-羟维生素D（阿法迪三）为0.25～0.75ug/d。•后者在肝功能正常时才有效，前者不受肝、肾功能的影响。应在医师指导下使用，并定期监测血钙和尿钙水平。•适用于老年人、肾功能不佳、1α-羟化酶缺乏患者降钙素密钙息、考克、益钙宁降钙素增加BMD有效缓解骨痛降钙素能预防脊椎骨折可能预防非脊椎骨折双膦酸盐类羟乙膦酸钠Etidronate-邦得林，依膦氯甲膦酸钠Clodronate-骨膦(针剂)帕米膦酸钠Pamidronate-阿可达(针剂)阿仑膦酸钠Alendronate-福善美咪来膦酸钠Residronate-密固达（针剂）福善美是双膦酸盐的代表药物二磷酸盐•在骨密度方面的影响：研究显示服用二磷酸盐骨密度增加，脊柱骨密度平均增加6-8%左右，股骨颈骨密度增加约4%左右。•对骨折的预防作用：研究对比发现，Alendronate对预防骨折的作用最强，可使脊柱、髋部和腕部骨折发生率下降50%福善美目前应用于临床最广泛1.时间长临床观察(10)年2.循证医学证据多3.效果好4.应用方便5.安全性好雌激素替代治疗(HRT)在骨密度方面的影响：在绝经早期（五年之内），HRT治疗可缓解症状，甚至可增加骨密度。对骨折的预防：大量的研究发现用HRT治疗可有效的预防骨折的发生。连续服用3-5年可降低50%的脊柱骨折发生率。雌激素（HRT)治疗安全性•与子宫内膜癌：雌激素同时补充孕激素，患病风险不再增加•与乳腺癌：关系仍有争论，可能风险不大乳腺癌为禁忌•轻度增加血栓风险：血栓为禁忌选择性雌激素受体调节剂安全性良好降低侵润性乳腺癌发生风险不增加子宫出血和子宫内膜癌风险轻度增加静脉血栓危险只用于女性SERMs（雷洛昔芬）作用小剂量有促进骨形成的作用适用于严重骨质疏松症患者一定要在专业医师指导下应用治疗时间不宜超过2年防止高钙血症的发生。甲状旁腺激素(PTH1-34)促骨形成作用雷奈酸锶（欧思美）抗骨吸收作用双通道-双靶点的抗绝经后骨质疏松药物各类药物抗骨折疗效比较：荟萃分析药物椎体骨折非椎体骨折（髋部）阿仑膦酸钠+++++降钙素(鼻喷)+0伊替膦酸钠+0HRT+++PTH+++++雷洛昔芬+++0利噻膦酸钠+++++锶盐++++AdaptedfromDelmasPD,Lancet,2002;359:2018-2026临床实际应用•联合用药同时联合：钙+VitD+骨吸收抑制剂/形成促进剂（相同机制不宜同时使用）序贯联合：骨吸收抑制剂骨形成促进剂交替应用疗效监测6~12个月观察中轴骨（脊柱、髋部）骨密度的变化如何预防『骨质疏松症』？1.摄取足够的钙质2.适量的负重运动3.家居安全，以防骨折4.健康的生活习惯5.女性更年期后，经医生同意后补充雌激素，亦能保持骨密度。在欧洲每30秒就有1个人发生骨质疏松性髋部骨折！开始行动，永远都不会晚!唤起行动!总结谢谢！