高血压联合用药

1联合用药的基本原则联合用药是高血压治疗中常用的一种方法。合理的联合用药可以增强降压的疗效，减轻药物的不良反应，使患者容易接受长期的药物治疗方案。而不合理的联合用药方法，往往会增加药物的不良反应，使患者无法长期治疗。在临床应用中，联合用药应遵循以下原则：1.1增加降压疗效：两种以上的降压药合用应能够增加降压疗效。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与利尿剂、钙拮抗剂（CCB）、α-受体阻滞剂合用均有良好的降压效果，必要时也可与β-受体阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）合用；利尿剂是一种很好的联合用药的选择，与各类抗高血压药物合用，都能更有效地增强降压疗效；CCB与ACEI，β-受体阻滞剂与CCB也都是临床上最常用的搭配。1.2抵消不良反应：两种以上的降压药合用时要考虑到既能增加疗效，又能消除药物可能出现的不良反应。如CCB与ACEI合用，可明显减少单用CCB引起的周围水肿；β-受体阻滞剂与CCB合用，可以抑制CCB可能出现的反射性交感兴奋的现象；ACEI和β-受体阻滞剂抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的活性，而CCB和利尿剂可激发RAAS的活性，这两类药物的联合应用就比较合理。利尿剂使血钾减少，而ACEI和ARB具有轻度的潴钾作用，是临床上最常用的一种搭配。1.3同类的药物不合用：一般不主张同类药物的联合使用，如必要时可选择双氢吡啶类钙拮抗剂与非双氢吡啶类钙拮抗剂合用，以增加协同降压作用。选择药物还应注意药物的化学成分，避免使用药名不同，但化学成分相同的药物。1.4相同作用的药物不合用：有些药物虽然其化学结构不相同，但产生的药理作用却相仿，这样的药不要联合应用。最常见的是β-受体阻滞剂与某些钙离子拮抗剂如“缓释维拉帕米”、“缓释硫氮酮”，它们不是同类的降压药，但是都会抑制心脏的传导；β-受体阻滞剂与中枢激动剂“可乐定”同时应用会造成心跳减慢，应予注意。2联合用药的药物选择抗高血压药物联合应用中，应用最广泛的是利尿剂（图1）。JNC-7推荐噻嗪类利尿剂为基础的联合用药，该类利尿剂与ACEI和ARB都有良好的协同作用，如果3种以上降压药联合应用，应包括一种利尿剂，否则很难达到理想的降压效果。ACEI可与任何一种抗高血压药物合用，与利尿剂、CCB、α-受体阻滞剂合用有良好的降压效果，也可与β-受体阻滞剂、ARB合用。CCB的降压作用确切，尤其适合老年高血压患者。大规模的临床试验已经证实，CCB能显著减少脑卒中的发生率和死亡率。临床上常用以下几种药物搭配：2.1利尿剂与ACEI合用：利尿剂能激活RAAS，从而使作用于RAAS的ACEI作用更明显。ACEI能逆转左心室肥厚，对心肾有保护作用，利尿剂能减少血容量，减轻心脏负担，二者合用特别适用于伴有充血性心衰、左室肥厚和伴有糖尿病的患者。2.2利尿剂与β-受体阻滞剂合用：利尿剂增加肾素分泌、升高血浆肾素活性的作用可被β-受体阻滞剂拮抗。利尿剂促进钠排泄、减少血容量的作用可抵消β-受体阻滞剂缩血管及促肾潴钠的作用，增加降压疗效。由于这两类药物对血脂和血糖代谢均有一定的不良影响，还可引起性功能的障碍，所以不宜长期联合应用。2.3利尿剂与ARB合用：这两类药物互为补充，在降压疗效和不良反应的减少上都显示出良好的作用。利尿剂降低血钾、升高尿酸水平，而ARB能防止血钾流失、降低尿酸水平，小剂量利尿剂与ARB合用是很好的配伍方法。2.4利尿剂与CCB合用：CCB降压疗效主要体现在扩张血管方面，这种作用与患者的肾素-血管紧张素系统（RAS）状态也有一定的关系，在对这种状态反应低的患者（如老年人）中可能疗效更好。CCB与利尿剂在药理上虽无显著的协同降压作用，但利尿剂可减轻CCB引起的水钠潴留而造成水肿的现象。2.5CCB与ACEI合用：这两类药尽管作用机制不同，但都能降低心血管细胞内的钙水平，除了降压作用以外，具有保护靶器官、逆转心血管重构、不影响糖和脂质代谢的特点，再加上其降压的有效性和安全性，使这两类药物联合应用非常广泛。2.6CCB与ARB合用：近年来，ARB的发展很快，新型的制剂不断出现，大大增加了临床应用的选择，CCB与ARB的联合应用也得到了更多的机会。2.7CCB与β-受体阻滞剂合用：双氢吡啶类CCB扩血管及轻度增加心输出量的作用，不仅对降低血压有直接的效果，而且能抵消β-受体阻滞剂的缩血管作用和降低心输出量的影响，同时β-受体阻滞剂减慢心率的作用对某些CCB引起的心率加快有良好的拮抗作用。2.8α-受体阻滞剂与β-受体阻滞剂合用：α-受体阻滞剂与β-受体阻滞剂合用可使扩张血管作用加强，是临床上常用的一组搭配。（未完待续）测试：1.联合用药的基本原则是：A.合理的药物搭配；B.减少药物的不良反应；C.不合用同类药物；D.以上都是正确的。2.哪一种药物联合应用最合理：A.b-受体阻滞剂+ARB；B.CCB+ACEI；C.a-受体阻滞剂+CCB；D.ACEI+ARB。3.高血压合并糖尿病患者最佳的药物选择是：A.b-受体阻滞剂；B.利尿剂；C.CCB；D.ACEI。4.以下哪一项不是复方降压制剂多含利尿剂的原因：A.增加降压疗效；B.价格便宜；C.利尿剂不良反应少；D.降压作用明显。5.高血压合并心衰患者最佳的用药方案：A.a-受体阻滞剂+β-受体阻滞剂；B.利尿剂+ACEI；C.b-受体阻滞剂+CCB；D.利尿剂+β-受体阻滞剂。3固定剂量的复方制剂1999年“世界卫生组织”和“国际高血压协会”提出的治疗指南，在提倡联合降压治疗的优点时指出：最有效的药物联合治疗是使用不同种类的药物，以便产生相加的降压作用，同时将限制血压降低的代偿机制降至最低程度。临床上更多地进行抗高血压药物的联合应用，促进了固定剂量的复方制剂的发展。早在20世纪60年代，我国就已经开始复方降压药物的研制和应用。当时由于降压药物的限制和药物不良反应的客观情况，研制复方制剂的指导思想是小剂量、多成分、求平衡、讲疗效。我国第一个复方制剂“复方降压片”由上海市高血压研究所研制生产，成分除了具有降压作用的利血平、双肼达嗪、氢氯噻嗪以外，还有镇静剂、维生素和氯化钾。以后在全国出现的各种复方制剂也都采用这种药物的搭配。60年代后期，在中西医结合思想的指导下，又将中西药物合并，研制出一批具有我国特色的复方降压药物，具代表性的有“复方罗布麻片”、“珍菊降压片”。直到20世纪80年代初才有了血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与利尿剂合用的“复方卡托普利片”。以后由于种种原因，再也没有新的复方降压制剂问世。综观我国复方降压制剂，主要的选药搭配是中枢作用药与利尿剂（表1），而国外的复方降压制剂起步比我们晚，药物比我们新（表2）。近年来，对复方降压制剂的研究方兴未艾，越来越热门，新的药物研究已着重于剂型的改进和制剂的更新，国外已进入新的给药系统时代。与此同时，复方制剂的组成已经有了新的概念，不单纯是几种降压药物的合理搭配，而是考虑到整个心脑血管疾病的综合治疗。英国研制出一种新的复方制剂，包括1种降血脂药、3种降压药、叶酸和阿斯匹林，用来治疗高血压、防治并发症。尽管这种药物的效果需要得到临床的验证，但是给了我们很大的启示，说明高血压的防治并不是单纯地降低血压，而是要控制多重的心血管病危险因素，药物治疗的应用也是如此。我国自行生产的新一代复方降压药物已有不少正在进行临床的验证，上市应用的日子为期不远。测试：1.以下哪一项不是20世纪60年代我国研制和应用复方降压药物的指导思想：A.大剂量；B.多成分；C.求平衡；D.讲疗效。2.复方降压片的药物合用方法是：A.中枢作用药与扩血管药；B.ACEI+利尿剂；C.中枢作用药与利尿剂；D.中西药合剂。3.我国生产的复方阿米洛利是阿米洛利与哪种药物的配伍：A.氨苯喋啶;B.氢氯噻嗪;C.利血平;D.双肼达嗪。4.Lotrel的药物合用方法是：A.ACEI与利尿剂;B.ARBs与利尿剂;C.ACEI与钙拮抗剂;D.中枢作用药与利尿剂。5.有关复方降压制剂的研究正确的是：A.复方降压制剂研究应着重于提高疗效、减少不良反应；B.复方降压制剂的组成开始考虑到整个心脑血管疾病的综合治疗；C.复方降压制剂的应用目的不再是单纯地降低血压；D.以上均正确。表1国内固定剂量的抗高血压复方制剂（剂量单位：mg）合用方法固定复方的药物搭配商品名中枢作用药与利尿剂利血平0.032，双肼达嗪3.2,氢氯噻嗪3.2，复方降压片异丙嗪2，利眠宁2，VitB11，VitB61，泛酸钙1，氯化钾30，三硅酸镁30利血平0.15，氢氯噻嗪10，罗通定5，脉舒静片甲基橙皮甙10，氯化钾30，VitB610利血平，双肼达嗪，利眠宁，氯化钾，复方降压素片氢氯噻嗪，VitB1，VitB6等利血平0.1，利眠宁3，氨苯喋啶12.5，复方降压平片（北京氢氯噻嗪12.5，双肼达嗪12.5降压0号）利血平0.1，双肼达嗪10，氢氯噻嗪12.5降压静片(复方硫酸双肼达嗪片)利血平，胍乙啶，氢氯噻嗪，异丙嗪，复方降压胶囊利眠宁，地巴唑，VitB1，VitB6等利血平0.125，双肼达嗪12.5，复方利血平片氢氯噻嗪12.5，氯化钾100利血平0.03，双肼达嗪1，异丙嗪2，维压静片甲喹酮2，氯喹2.5，环戊甲噻嗪0.02，芦丁5，VitB11，VitB61，氯化钾30去甲氧利血平0.25，甲氯噻嗪5复方地舍平片(降压乐，安降乐)可乐定0.0375，氢氯噻嗪12.5及咖啡因，复方催压降片苯巴比妥，烟酸，VitC等可乐定0.033及氢氯噻嗪，葛根总黄酮等安降片可乐定0.075，降压灵4，氢氯噻嗪25，复方可乐定(片，胶囊，芦丁20，VitC50，吡斯的明30胶丸)可乐定0.015，双肼达嗪7，氢氯噻嗪5常药降压片中枢作用药与扩血管药利血平0.1，双肼达嗪10安达血平(阿达芬)ACEI+利尿剂卡托普利10，氢氯噻嗪6复方卡托普利α-阻滞剂+利尿剂哌唑嗪1，氢氯噻嗪5复哌嗪利尿剂+利尿剂氨苯喋啶50，氢氯噻嗪25复方氨苯喋啶(利降平)阿米洛利2.5,5，氢氯噻嗪25复方阿米洛利片(武都力，蒙达清)中西药合剂利血平0.04，双肼达嗪4，夏天无250，新降片齐杞子根5000，珍珠母5000，车前子2500罗布麻煎剂干粉43.7，野菊花煎剂干粉28.5，复方罗布麻片防己煎剂干粉30.7，双肼达嗪1.6，胍生1.3，氢氯噻嗪1.6，VitB10.5，VitB60.5，异丙嗪1.05，利眠宁1，三硅酸镁15，泛酸钙0.5可乐定0.03，氢氯噻嗪5，野菊花浸膏粉100，珍菊降压片(菊乐宁芦丁20，珍珠层粉100等降压片)双肼达嗪4，心得安10，速尿5，葛根醇提取安速降压片物25，利眠宁25，氯化钾30，VitB62，VitB12，三硅酸镁50表2国外固定剂量的抗高血压复方制剂（剂量单位：mg）合用方法固定复方的药物搭配商品名ACEI与氨氯地平+盐酸贝那普利（2.5/5，10.5/20，10/20）Lotrel钙拮抗剂（CCBs）马来酸依那普利+非洛地平(5/5)Lexxel群多普利+维拉帕米(2/180，1/240，2/240，4/240)Tarka地尔硫+马来酸依那普利（120/5，180/5）TeczemACEI与利尿剂贝那普利+氢氯噻嗪(5/6.25，10/12.5，20/12.5，20/25)LotensinHCT卡托普利+氢氯噻嗪(25/15，25/25，50/15，50/25)Capozide马来酸依那普利+氢氯噻嗪(5/12.5，10/25)Vaseretic赖诺普利+氢氯噻嗪(10/12.5，20/12.5，20/25)Prinzide盐酸莫西普利+氢氯噻嗪(7.5/12.5，15/25)Uniretic盐酸奎那普利+氢氯噻嗪(10/12.5，20/12.5，20/25)Accuretic血管紧张素受体拮抗剂坎地沙坦酯+氢氯噻嗪(16/12.5，32/12.5)ATacandHCTARBs）与利尿剂甲磺酸依普沙坦+氢氯噻嗪(600/12.5，600/25)TevetenHCT依贝沙坦+氢氯噻嗪(75/12.5，150/12.5，300/12.