阵发性夜间性血红蛋白尿

阵发性夜间性血红蛋白尿病历介绍患者，男，岁。?年前确诊为再生障碍性贫血，长期使用环孢素治疗，2年前因发现酱油色尿，诊断为“AA-PNH综合征”给予激素、环孢素等治疗后好转，目前口服环孢素300mgqd，1周前患者出现浓茶色尿，无发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、血尿、黑便等症状，为进一步治疗入院。查体:T36.5℃P80次/分R20次/分BP125/70mmHg。精神好，皮肤黏膜无出血点及瘀斑，巩膜轻度黄染，浅表淋巴结未触及肿大，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，未闻及明显啰音，心律齐，未闻及杂音，腹软、无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。检查肾早损：尿总蛋白108.5mg/L蔗糖水溶血实验：（+）尿常规：隐血（+），蛋白质（+）蔗糖水溶血试验:PNH病人红细胞置于等渗蔗糖溶液中，并不发生溶血。但如加入少量同型正常人血清（补体），因PNH病人的红细胞膜结构异常，在有补体参与下，在蔗糖溶液中即发生溶血PBL六步法什么是？1是不是？2是什么类型？3是什么原因导致？4如何治疗和护理？5预后？6阵发性夜间性血红蛋白尿什么是PNH?阵发性夜间性血红蛋白尿（PNH）是一种获得性造血干细胞基因突变的克隆性疾病。指由于红细胞的后天获得性缺陷，对激活补体异常敏感的一种血管内慢性溶血，临床上表现与睡眠有关的、间歇发作的血红蛋白尿为特征，可伴有全血细胞减少或反复血栓形成。一、症状:起病缓慢，首发症状为贫血，为早期表现占60.3%，也有少数部分患者起病较急，因急性溶血，而突然出现酱油色尿，最常见慢性贫血症状，为乏力、头晕、面色苍白,心悸，气急、耳鸣等，阵发性加重或发作性血红蛋白尿是本病的典型症状,35%患者血红蛋白尿与睡眠有关，溶血发作时可见睡眠后小便褐色与酱油色，发作严重时少数患者可有腰酸、四肢酸痛，食欲减退，发热，恶心呕吐，尿不尽感，尿道疼痛。二、特征：1.贫血绝大多数患者有不同程度的贫血，常为中、重度。由于贫血可见面色苍白、口唇色淡、耳廓苍白及甲床色淡。由于贫血大都是缓慢发生的，患者常有较好的适应能力，所以往往血红蛋白虽低但仍能活动，甚至工作。此外，由于长期血管内溶血，皮肤有含铁血黄素沉积，因而脸面及皮肤常带暗褐色。二、特征：2.血红蛋白尿典型的血红蛋白尿呈酱油或浓茶色。一般持续2～3天，不加处理自行消退，重者1～2周，甚至持续更长时间。有些患者的血红蛋白尿频繁发作，也有些患者偶然发作或数月发作1次，另有一些患者虽然尿色不深，但尿潜血持续阳性。还有约25%的患者在很长的病程或观察期内从无发作。能引起血红蛋白尿发作的因素有感冒或其他感染、输血、服用铁剂、劳累等。血红蛋白尿发作时可有发冷发热、腰痛、腹痛等症状。二、特征：3.出血约1/3的PNH患者有轻度出血表现，表现为牙龈渗血、鼻腔渗血及皮肤出血点等轻中度出血。女性患者也可表现为月经过多。个别患者可有大量鼻衄、非局部原因能解释的术后出血、人工流产后出血、柏油样便血及眼底出血等。二、特征：4.黄疸由于溶血，47%的病人在病程中有黄疸，而以黄疸为首发表现者占4%，黄疸多为轻度或中度。5.肝脾肿大多数患者没有肝脾肿大，约1/4PNH患者只有轻度肝大，不到15%有轻度脾大。6.其他长期贫血心脏可见代偿性扩大。贫血是指单位容积血液内红细胞数和血红蛋白含量低于正常。男性低于120g/L,女性低于110g/L，孕妇低于110g/L，按血红蛋白浓度分为轻度、中度、重度、极重度贫血。血红蛋白尿指尿内含有游离血红蛋白而无红细胞，或仅有少许红细胞而含有大量游离血红蛋白的现象。反映了血管内有超出正常的溶血。常见并发症1、感染ＰＮＨ病人的白细胞也不正常，常伴有免疫及防疫功能低下，是容易招致感染的原因。常见的是呼吸道及泌尿系感染，感染又可诱发溶血或引起再生障碍性贫血危象。在我国，并发感染是ＰＮＨ患者最主要的死亡原因。2、血栓形成是欧美文献报道中最常见的并发症，也是最主要的死亡原因。3、胆石症（胆管或胆囊产生结石而引起的腹痛黄疸发热等症状）4、肾功能减退5、贫血性心脏病6、其他并发症：脑出血和消化道出血。是不是PNH?1）有PNH的临床表现，有肯定的血管内溶血的证据2）酸溶血(Ham试验)、蛇毒因子溶血、糖水实验或尿含铁血黄素（尿隐血）实验中任两项为阳性3）流式细胞仪检查发现中性粒细胞和红细胞的CD55或CD59表达水平下降10%以上（5-10%为可疑）酸溶血试验(Ham试验)原理膜蛋白缺陷的红细胞对补体敏感增加，在弱酸血清（pH6.6~6.8）中，经37℃孵育后红细胞发生溶血。临床意义正常人阴性，阳性见于阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）。该法敏感性较高。特异性高。血象小细胞低色素性贫血，红细胞胞体较小，大小和形状不一致，中到重度。血片中有红细胞碎片。半数有全血细胞减少。（该病的血象）骨髓象骨髓增生活跃，尤以幼红细胞为甚。（该病的骨髓象）（正常的骨髓象）鉴别诊断缺铁性贫血需鉴别理由均为小细胞低色素性贫血主要鉴别点1）无血红蛋白尿，尿隐血实验阴性2）缺铁性贫血还有组织缺铁的表现及一些原发病的表现再生障碍性贫血需鉴别理由PNH症状不典型者无血红蛋白尿发作，全血细胞减少，骨髓增生可降低，与其临床表现很相似。主要鉴别点1）PNH的特异血清学检查2）流式细胞仪检查CD55或CD59水平缺铁性贫血当体内的铁储备耗尽时，血红蛋白合成减少引起的一种小细胞低色素性贫血。再生障碍性贫血是一种由于化学物理生物因素及不明原因所致的骨髓干细胞及造血微环境损伤，以致红髓向心性萎缩，被脂肪髓所代替，从而导致骨髓造血功能衰竭。是什么类型?PNH/AA（再生障碍性贫血-PNH综合症）分型PNH-AA：确定PNH，后出现AA，无PNH表现AA-PNH：确定AA，后出现PNH，AA表现已不明显（AA→PNH生存率要高于PNH→AA）PNH伴AA：PNH为主，伴有骨髓不增生、巨核细胞减少，网织红细胞不增高等表现。AA伴PNH：再障为主伴有PNH有关化验检查结果阳性，表现以AA为主。再生障碍性贫血-PNH综合症的诊断凡再生障碍性贫血转化为PNH或PNH转化为再生障碍性贫血的，或者兼而有之的，均为再生障碍性贫血-PNH综合症。是什么原因导致PNH？PNH是一种获得性疾病，从来没有先天发病的报道，也没有家族聚集倾向。致病因素可能有化学、放射线或病毒感染等。如何治疗和护理？治疗1)肾上腺皮质激素:用以控制和减轻血红蛋白尿的发作，强的松20～30mg/天。2)抗氧化物质：维生素E（阿魏酸钠）3)贫血治疗:a.促进骨髓造血药物（康力龙6～12mg/天）（EPO3000～10000u/天，皮下注射）b.适量补充造血原料（如补充铁剂，计量宜小）c.酌情输血，输血本身有时可引起溶血，最好输入经生理盐水洗涤的红细胞。d.注意并发症处理：感染、血栓、胆石症、肾功能衰竭4)持续严重溶血发作者可短期试用：强的松40mg/天，瘤可宁2mg/天；或CTX200mg/天，或隔日。频繁输入洗涤红细胞。瘤可宁苯丁酸氮芥片主要用于慢性淋巴细胞白血病、也可用于恶性淋巴瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤及巨球蛋白血症的治疗。阿魏酸钠作用用于缺血性心脑血管病的辅助治疗用法用量静脉滴注：一次0.1～0.3g，一日一次，溶解后加入葡萄糖注射液、生理盐水或葡萄糖氯化钠注射液100～500ml静滴。不良反应偶有过敏性皮疹反应，停药后即消失。强的松肾上腺皮质激素类药，具有抗炎、抗过敏、抗风湿、免疫抑制作用不良反应长期大量应用可引起物质代谢和水盐代谢紊乱，出现类肾上腺皮质功能亢进综合征，如浮肿、低血钾、高血压、糖尿、皮肤变薄、满月脸、水牛背、向心性肥胖、多毛、痤疮、肌无力和肌萎缩等症状;可诱发感染或加重感染，使体内潜在的感染灶扩散或静止感染灶复燃，特别是原有抵抗力下降者，糖皮质激素抑制成骨细胞活性，增加钙磷排泄，宜诱发骨质疏松，注重护理观察。重组人促红素用于治疗肾性贫血、外科围手术期的红细胞动员、肿瘤化疗引起的贫血。不良反应1一般反应：少数病人用药初期可出现头疼、低热、乏力等，个别病人可出现肌痛，关节痛等。2过敏反应3心脑血管系统：血压升高。4血液系统：随着红细胞压积增高，血液粘度可明显增高，注意防止血栓形成。5胃肠：恶心、呕吐、食欲不振、腹泻环磷酰胺对恶性淋巴瘤、急性或慢性淋巴细胞白血病、多发性骨髓瘤有较好的疗效。不良反应1.骨髓抑制：白细胞减少较血小板减少为常见，最低值在用药后1～2周，多在2～3周后恢复。对肝功能有影响。2.胃肠道反应：食欲减退、恶心及呕吐，一般停药1～3天即可消失。3.泌尿道反应：当大剂量静滴，而缺乏有效预防措施时，可致出血性膀胱炎，表现为膀胱刺激症状、少尿、血尿及蛋白尿，常规剂量应用时，发生率较低。4.其他反应：脱发、口腔炎、中毒性肝炎、皮肤色素沉着、月经紊乱、肺纤维化等。注意事项：环磷酰胺的代谢产物对尿路有刺激性，应用时应鼓励患者多饮水，大剂量应用时应水化、利尿，同时给予尿路保护剂美司钠。护理诊断1、活动无耐力与贫血有关。2、自我形象紊乱与长期使用肾上腺皮质激素有关。3、感染与白细胞低，免疫及防疫功能低下有关。3、焦虑与担心疾病预后有关。4、知识缺乏缺乏疾病的治疗和自我护理知识护理诊断与护理措施1、活动无耐力与贫血有关。（1）注意观察病情变化。（2）指导休息与营养根据病情制定活动计划，必要时卧床休息，饮食宜高热量、高蛋白、高维生素、易消化。（3）吸氧。（4）遵医嘱输血。护理诊断与护理措施2、自我形象紊乱与长期使用肾上腺皮质激素有关。1）注意观察药物的不良反应，如电解质紊乱，继发感染，上消化道出血，检测患者血压、血糖。2）反复向患者讲解用药注意事项，按时按量服用，在停药过程中逐渐减量，防止因突然停药出现反跳现象。护理诊断与护理措施2、自我形象紊乱与长期使用肾上腺皮质激素有关。3）向患者讲解激素治疗的重要性及不良反应，强调这些不良反应在治疗后可逐渐消失，鼓励患者正确对待形象的改变，必要时可给予一定的修饰。护理诊断与护理措施3、感染与白细胞低，免疫及防疫功能低下有关（1）观察有无感染征象（2）鼓励进高蛋白、高热量、高维生素食物（3）预防口腔、皮肤、肛周、肠道感染1进餐前后，睡前、晨起用盐水漱口2保持皮肤清洁，定期洗澡3肛周护理：睡前便后用1：5000高锰酸钾溶液坐浴（4）预防外源性感染保持室内清洁，空气流通。护理诊断与护理措施4.焦虑与担心疾病预后有关。1）耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，使能积极配合治疗和得到充分的休息。2）了解病人的需要，帮助病人解决问题。护理诊断与护理措施4、知识缺乏缺乏疾病的治疗和自我护理知识1）向患者讲解疾病的相关知识，宣传有关饮食，药物及生活中一些可以成为PNH诱因的相关因素，使患者能提高警惕，主动预防，以减少疾病的发生。2）给病人提供一些有关疾病知识的宣传资料。健康教育1）指导患者学会自我观察，巩膜有无黄染及尿色加深，怀疑病情加重时应及时就医。2）指导患者按时服药，定期复查，在活动上根据贫血的程度安排活动量，以不出现心悸、气短、过度乏力为标准，在饮食上给予高蛋白、高维生素的食物。3）忌食酸性食物和药物，以减少溶血的发生。饮食一忌辛辣刺激性食物（生葱、生姜、生蒜、辣椒等）、海鲜羊肉狗肉等热性食物；二忌烟酒，生冷油腻食物；三给予高蛋白、高维生素、易消化食物，如瘦肉、蛋类、乳类、鸡肉、排骨汤、动物肝脏、新鲜蔬菜及水果，多食大枣、桂园、花生、核桃、藕等以生血止血；对于有出血倾向者给予无渣半流质饮食，少进食带刺、骨的食物，以防因刺伤而引起出血和感染。预后无论哪种PNH，反复发作的血栓事件均提示预后不良。PNH除异基因移植外不能治愈，动态监测PNH克隆。