睡眠呼吸暂停综合征(睡眠)

睡眠呼吸暂停（低通气）综合征滨医附院呼吸睡眠医学中心2•各种原因引起的睡眠状态下反复出现呼吸暂停和低通气，引起低氧血症、高碳酸血症、睡眠中断，从而使机体发生一系列病理生理改变的临床综合症，病情逐渐发展可出现肺动脉高压、肺心病、呼吸衰竭、高血压、心律失常和脑血管意外。定义定义•在每晚7小时的睡眠中，呼吸暂停反复发作30次以上或呼吸暂停低通气指数5次/小时。•呼吸暂停：睡眠时口鼻呼吸气流完全停止10秒以上。•低通气：睡眠时呼吸气流强度（幅度）较基础水平降低50％以上，伴血氧饱和度较基础水平降低4％以上。•呼吸暂停低通气指数(AHI)：呼吸暂停次数/小时+低通气次数/小时4SAS发病率：男性：4%～31%女性：3%～19%60岁以上：90%SAS阻塞型中枢型混合型有呼吸动力无呼吸动力两者共存①阻塞型(OSAHS):口和鼻无气流,但胸腹呼吸仍然存在；•SAS②中枢型(CSAS):指口和鼻气流胸腹式呼吸运动同时暂停；③混合型(MSAS):指一次呼吸暂停过程中，开始出现中枢型呼吸暂停,继之出现阻塞型呼吸暂停。阻塞型呼吸睡眠暂停综合症病因SAHS的病因很复杂，大体分器质性病变1、垂体瘤、鼻息肉；2、由于中枢神经系统疾患导致的口腔底部肌肉松驰或咽、喉部肌肉过度塌陷3、下颌畸形(小下颌)，舌根后坠4、肢端肥大5、枕骨大孔畸形压迫呼吸中枢(天生颈部短，枕部发际很低)中枢性睡眠呼吸暂停综合征(CSAS)•(1)病因：婴儿或老年人睡眠时出现的周期性低呼吸多为中枢性原因。正常成年人在快速眼动睡眠相时，或在高原地区亦可同现。•属于病理者可见于①脑、脊髓的异常②自主神经功能异常③其它：发作性睡眠猝倒、充血性心衰。8中枢型呼吸睡眠暂停综合症•机制：•睡眠时呼吸中枢对各种刺激减弱•中枢神经对低氧特别是CO2浓度改变引起的呼吸反馈控制不稳定性•呼气和吸气的转换机制异常等临床表现•白天症状嗜睡、疲倦、乏力：最常见的症状头晕、头痛（晨起或半夜）、口干性格改变：烦躁易怒、焦虑、猜忌行为异常：注意力、记忆力、判断力下降，痴呆性功能障碍：性欲降低、阳痿临床表现•夜间症状打鼾：主要症状，常65分贝（属噪声），鼾声不均匀呼吸暂停、憋闷、憋醒多动不安、多汗：低氧血症、高碳酸血症夜尿增多、遗尿睡眠时行为异常：念念有词、惊恐发作、梦游临床表现•全身器官损害表现：互为因果高血压冠心病心律失常：心动过缓、过快，传导阻滞肺心病、呼吸衰竭脑血管意外糖尿病精神异常胃食道反流临床表现•OSAS体征肥胖，BMI(bodymassindex,体重kg/身高2m2)28颈围40cm鼻甲肥大，鼻中隔偏曲下颌短小、后缩悬雍垂肥大扁桃体肥大舌体肥大实验室和辅助检查•血液学：HB,RBC•动脉血气分析：PO2,PCO2,PH•胸片•肺功能•心电图诊断•临床初步诊断•多导睡眠图（polysomonography,PSG）:确诊SAS的金标准，判断类型，病情分级。包括二导脑电图（electroencephalogram,EEG)、二导眼电图（electrooculogram,EOG)、下颌颏肌电图（electromyogram，EMG）、心电图（electrocardiogram,ECG)、口鼻气流、胸腹呼吸运动、血氧饱和度、体位、鼾声、胫前肌EMG•寻找病因床旁睡眠监测病情分级病情程度睡眠呼吸暂停（低通气）综合征（次／hr）夜间最低SaO2(%)轻度5-2085-89中度21-4080-84重度4080诊断流程具有危险因素的人群典型症状（打鼾、夜间呼吸不规则、呼吸暂停、白天嗜睡等）体格检查有肥胖、短颈或明显颌面部、鼻咽部解剖异常或神经系统异常白天嗜睡的评价（epworthsleepinessscale,ESS评分)ESS评分9分ESS评分9分进行监测进行初筛仪检查分度和分型鉴别诊断•原发性鼾症：仅有明显鼾声•上气道阻力综合征：气道阻力增加，PSG(多导睡眠图)醒觉指数10次/分，睡眠连续性中断，有白天嗜睡、乏力，鼾声可有可无，无呼吸暂停和低氧血症•发作性睡病：白天嗜睡、猝倒、睡眠瘫痪和睡眠幻觉，多发于青少年，有家族史；PSG睡眠潜伏期10分钟,入睡后20分钟内出现REM(rapideyemovement),多次小睡潜伏时间（multiplesleeplatencytest,MLST)睡眠潜伏期8分钟。疾病危害•1.对心血管的影响•(1)高血压病：资料表明，OSAHS是高血压发生和发展的重要因素，至少30%的高血压患者合并OSAHS，45%～48%的OSAHS患者有高血压。•（2）冠心病：经冠状动脉造影显示有单支或多支冠状动脉狭窄的冠心病患者，有35%合并OSAHS疾病危害•（3）心力衰竭：主要原因为呼吸暂停造成心肌缺血、缺氧和胸腔内压力改变，使心脏负荷加重，心输出量下降OSAHS可引起或加重心脏病患者的心力衰竭。•(4)心律失常：约80%的OSAHS患者有明显的心动过缓，57%～74%的患者出现室性早搏，10%的患者发生二度房室传导阻滞。疾病危害•（5）卒中：呼吸暂停发作时血流降低（胸内负压和颅内压增高所致），高凝状态，动脉粥样硬化和高血压使OSAHS的发生率明显增加。疾病危害•2.对肾脏的损害•OSAHS可以合并蛋白尿或肾病综合征，其临床表现为夜尿增多和浮肿，严重者可出现肾功能不全的一系列表现。•3.对神经系统的影响•可有入睡前幻觉、无意识行为，入睡后肢体抽搐、痉挛等。由于缺氧和循环障碍引起的脑损害可造成智力减退、记忆力下降和性格改变等。疾病危害•4.对精神系统的影响•(1)认知功能障碍：病人的认知功能全面受到影响，其中以注意力、集中力、复杂问题的解决能力和短期记忆损害最为明显。OSAHS病人的警觉性降低，增加了机动车事故的发生率•(2)精神障碍：其中以抑郁、焦虑、疑病等症状为著。也有个别病人表现有单纯型类偏执狂精神病、躁狂性精神病等。行为异常也不少见，如睡眠中不安稳，手脚乱动，有时还会出现梦游现象。,疾病危害•5.对血液系统的影响•血氧过低可刺激肾脏，分泌红细胞生成素，引起继发性红细胞增多症，导致血黏度增加，血流缓慢，脑血栓的机会增多。另可加速动脉粥样硬化，使血管性疾病发生增加。•6.对内分泌系统的影响•患有阻塞性睡眠呼吸暂停的病儿，由于快速眼动睡眠的减少，生长激素的释放有不同程度减少，影响病儿生长发育缓慢。,疾病危害•7.对性功能的影响•睡眠呼吸暂停患者可出现性功能障碍。治疗•CSAS原发病的治疗呼吸兴奋药：疗效不肯定氧疗：主要针对充血性心衰机械通气治疗•OSAHS1）减肥：饮食、药物、手术。•2）体位：保持侧卧位睡眠。•3）戒除烟酒：控制烟、酒以提高机体对低氧刺激的敏感性。•4）禁服镇静催眠药物。器械治疗•经鼻持续气道正压（nasal-continuouspositiveairwaypressure,n-CPAP):增加上气道的口径，减低上气道阻力；增加上气道肌张力，防止上气道塌陷；增加功能残气量，纠正低氧血症。CPAP压力滴定•自动调压智能化(auto-CPAP)•双水平气道正压（bilevelpositiveairwaypressure,BiPAP)•口腔矫正器（oralappliance)持续气道正压通气(CPAP)适应证：①中度以上OSAHS患者；②轻度患者，伴有日间嗜睡、认知功能异常、脾气异常改变、失眠和有客观临床资料证实合并有心血管疾病者；③轻度患者，一般治疗无效者；④手术前、后的治疗和手术失败者的非手术治疗。器械治疗持续气道正压通气(CPAP)：CPAP压力调定：①首夜指导性压力调定是必须的，应将患者在任何体位(尤其是仰卧位)、任何睡眠期(尤其是REM期)鼾声消失、血氧饱和度(SaO2)均高于90%时的最低压力确定为处方压力，②压力达18～20cmH2OSaO2仍低于90%者应同时给予氧疗。呼吸机治疗的注意事项•OSAHS需要长期治疗；•保持有效的治疗压力；•保持鼻腔通畅；•正确选择和使用面罩；•使用湿化器或加温湿化器。手术治疗•鼻手术•悬雍垂咽腭成形术UPPP(uvulo-pharyngo-palato-plasty）：目前最常用，有效率20％，复发率50％-70％•激光辅助咽成形术•低温射频消融咽成形术•正颌手术疾病预防•和家属一起协助患者减肥。应用饮食、运动、心理护理，纠正患者饮食、生活习惯和行为疗法，让患者自觉控制饮食，在规定时间内降低体重的5%～10%.劝其戒除烟酒，睡眠前避免使用镇静剂。教会患者控制睡眠姿势，避免仰卧位，以缓解症状。谢谢！