麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡

编号：保卫药批（）第号麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡换证审批表申报单位（公章）：申报时间：年月日保山市卫生局制填表说明1、填写此表前，请认真阅读有关法律及申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予以受理。2、申请表封面“申请单位”加盖公章。3、申请表填写完毕后连同申报材料一并递交指定的卫生监督机构。4、凡文字后有□者应当选择与申请内容相符的方框中打“√”。5、审批表用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应完整、准确，字迹工整、清楚。申请单位自行下载后打印的审批表格式应与网上的审批格式完全相同，使用A4纸打印，不得自行更改。所提供申报资料复印件一律使用A4纸复印。6、审批表一式一份，其所提交材料加盖单位公章，提交材料为复印件的并写“与原件相符”。（一）医疗机构基本情况医疗机构名称医院类别单位地址邮政编码联系电话成立时间医疗机构执业许可证编号医疗机构执业许可证有效期人员情况姓名性别职称文化程度从事医学工作年限所学专业身份证号码法定代表人药学部门负责人麻醉药品专管人员医疗总人数医生总人数具有麻醉药品处方权医生总数药剂科人员总数医院病床数填表人签名填表日期法定代表人签字年月日（二）申报资料及保证书申报资料1、麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡换证申请表□2、新申报的人员应提交保山市医疗机构使用麻醉药品和第一类精神药品处方权审批表□3、特殊药品专管人员基本情况表□4、保山市医疗机构麻醉药品、精神药品、药品类易制毒化学品处方资格证复印件□5、医疗机构执业许可证副本复印件□6、法定代表人（负责人）证明材料复印件□7、医疗机构麻醉药品和第一类精神药品储存场所及设施等有无变更的书面说明□8、原使用的特殊药品购买《印鉴卡》的原件□9、卫生监督机构规定的其他材料□保证书本审批表中所申报内容和所附材料均真实、合理。如有不实之处，本人愿承担相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。法定代表人签名：公章年月日（三）受理、审查、核批登记事项县（区）级卫生行政部门或卫生监督机构意见（公章）签字：年月日市卫生监督所许可审核科意见签字：年月日市卫生监督所医疗卫生监督科意见签字：年月日市卫生监督机构意见（公章）签字：年月日编号：保卫药批（）第号麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡换证审批表（范本）申报单位（公章）：××××××卫生院申报时间：2006年×月×日保山市卫生局制填表说明1、填写此表前，请认真阅读有关法律及申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予以受理。2、申请表封面“申请单位”加盖公章。3、申请表填写完毕后连同申报材料一并递交指定的卫生监督机构。4、凡文字后有□者应当选择与申请内容相符的方框中打“√”。5、审批表用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应完整、准确，字迹工整、清楚。申请单位自行下载后打印的审批表格式应与网上的审批格式完全相同，使用A4纸打印，不得自行更改。所提供申报资料复印件一律使用A4纸复印。6、审批表一式一份，其所提交材料加盖单位公章，提交材料为复印件的并写“与原件相符”。（一）医疗机构基本情况医疗机构名称××××××卫生院医院类别乡卫生院单位地址保山市隆阳区汉庄镇××号邮政编码678013联系电话0875—×××××××成立时间2003年×月×日医疗机构执业许可证编号PDY××××××××××××××—D××××医疗机构执业许可证有效期5年人员情况姓名性别职称文化程度从事医学工作年限所学专业身份证号码法定代表人段××男主任医师专科×年临床医学533001××××××药学部门负责人张××女医师专科×年临床医学533001××××××麻醉药品专管人员周××女医师中专×年临床医学533001××××××医疗总人数医生总人数具有麻醉药品处方权医生总数药剂科人员总数医院病床数××人××人××人×人×人填表人签名周××填表日期2006年×月×日法定代表人签字段××2006年×月×日（二）申报资料及保证书申报资料1、麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申请表□2、麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡审批表□3、麻醉药品、第一类精神药品处方权医师基本情况□4、麻醉药品、第一类精神药品专管人员基本情况表□5、医疗机构麻醉药品和第一类精神药品管理制度及安全储存设施说明□6、麻醉师、麻醉药品和第一类精神药品处方医师职称证书、医师资格证书、医师执业证书及相关进修证书和培训合格证书的复印件□7、培训合格的专职从事麻醉药品和第一类精神药品管理的药学专业技术人员情况及相关证明材料的复印件□8、医疗机构执业许可证副本复印件□9、组织机构代码副本复印件□10、法定代表人（负责人）证明材料复印件□11、卫生监督机构规定的其他材料□保证书本审批表中所申报内容和所附材料均真实、合理。如有不实之处，本人愿承担相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。法定代表人签名：张××公章2006年×月×日（三）受理、审查、核批登记事项县（区）级卫生行政部门或卫生监督机构意见（公章）签字：年月日市卫生监督所许可审核科意见签字：年月日市卫生监督所医疗卫生监督科意见签字：年月日市卫生监督机构意见（公章）签字：年月日