美国胸科协会抗栓治疗指南

美国胸科协会抗栓治疗指南SeventhACCPConsensusConferenceonAntithromboticTherapyChest,2004,126:338S-400SWGeertsChairGPineoJHeitDBergqvistMLassenCColwellJRay第七届ACCP血栓栓塞预防指南国际前瞻性对23个章节进行的最新的，综合性的回顾最终修订版对每一章节的回顾都进行了合理的延展来自12个国家的70位专家共撰写了82篇综述大量的编者评论其观念并不激进，逐渐改变全球的抗凝观念对于不确定的情况，主张临床医师根据具体情况进行判断例如：危险因素、特殊药物、剂量、疗程第七届ACCP血栓栓塞预防指南新增建议新增230项分级建议首次发布对长途旅行血栓栓塞预防建议提出了许多新型抗凝药物个体预防个体血栓栓塞危险性评估根据危险性制定血栓预防方案分组预防依据患者特点分入不同组别对各组患者进行血栓预防血栓预防方法血栓危险因素很难界定，且应根据疾病种类及病程而有所不同预防治疗复杂性（不同危险因素会产生相互作用）个体危险性评价及血栓预防的临床益处尚未得到肯定无法证实哪些患者无需进行血栓预防障碍：患者依从性不足强烈推荐进行分组血栓预防血栓预防的个体化推荐级别的制定：临床获益/危险性是否清楚?是:级别1（“推荐”）否:级别2（“建议”）第七届ACCP血栓栓塞预防指南支持证据的方法学力度：强力度证据:级别A没有严重局限性的随机化研究中等力度证据:级别B存在局限性的随机化研究结果不一致方法学有缺陷弱力度证据:级别C观察性研究设计力度较弱，但可以得出强有力的结果:级别C+Powerfulgeneralization,oreffectverylarge第七届ACCP血栓栓塞预防指南动脉血栓栓塞性疾病预防和治疗建议对于所有NSTEACS患者，如果没有明确的阿司匹林过敏史，我们建议即刻75~325mg口服，随后每日75~162mg口服（1A级）阿司匹林NSTEACS急性期治疗对阿司匹林过敏的NSTEACS患者，即刻应用氯吡格雷治疗，口服300mg负荷量之后，继而以75mg/d无限期服用（1A级）（该建议将预防MI置于重视程度相对更高的地位，而将避免严重出血置于重视程度相对较低的位置）NSTEACS急性期治疗氯吡格雷冠状动脉造影将迅速进行（≤24小时）的NSTEACS患者，在冠状动脉解剖情况明确之后开始氯吡格雷治疗（2A级）（相对于氯吡格雷治疗的第一个24小时内较低的绝对获益，该建议将避免严重出血置于相对更高重视的位置）NSTEACS急性期治疗氯吡格雷延迟进行诊断性导管检查术或CABG将在冠状动脉造影后5天以上才进行时，除阿司匹林外，应即刻服用氯吡格雷，首次负荷量300mg口服，继而以75mg/d服用9~12个月（1A级）（该建议将预防MI置于重视程度相对更高的地位，而将避免严重出血置于重视程度相对较低的位置）NSTEACS急性期治疗氯吡格雷接受氯吡格雷治疗并拟行择期冠状动脉旁路移植手术的患者，择期手术前停用氯吡格雷5天（2A级）氯吡格雷NSTEACS急性期治疗三种药物获得FDA批准用于临床：abciximab，一种单克隆抗体片段eptifibatide，一种肽类抑制剂tirofiban，一种peptidomimetic抑制剂abciximab和eptifibatide适用于PCI患者的辅助抗栓治疗eptifibatide和tirofiban则被批准应用于NSTEACS患者NSTEACS急性期治疗GPIIb/IIIa抑制剂NSTEACS中、高危患者的早期治疗，在应用阿司匹林及肝素的基础上，加用eptifibatide或tirofiban（1A级）同时应用氯吡格雷的中、高危患者，早期加用eptifibatide或tirofiban（2A级）NSTEACS急性期治疗GPIIb/IIIa抑制剂NSTEACS患者，早期应用abciximab治疗，除非已明确冠状动脉解剖情况，并拟于24小时内实行PCI（1A级）NSTEACS急性期治疗GPIIb/IIIa抑制剂UFH在抗血小板治疗基础上短期UFH优于不用肝素（Grade1A）根据体重调整UFH剂量，aPTT维持在50s~75s（Grade1C+）NSTEACS治疗建议LMWH急性期，LMWHs优于UFH（Grade1B）LMWHs治疗不需常规监测（Grade1C）已用LMWHs，PCI中继续应用LMWHs（Grade2C）应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂者，LMWH安全性优于UFH（Grade2B）NSTEACS治疗建议NSTEACS中LWMH疗程的评价NSTEACS患者应早期介入治疗如果冠脉干预延迟，就应考虑延长LMWH治疗作为血运重建的“桥梁”fondaparinux是一种合成戊糖，可以促进抗凝血酶选择性抑制因子Xa。该药物的抗因子Xa活性随血浆药物浓度的增高而增加，在SC应用后3小时内达高峰。肾脏是该药物唯一的一种清除机制，其血浆半衰期为17~21小时选择性Xa因子抑制剂：戊糖NSTEACS急性期治疗目前美国FDA批准fondaparinux用于髋部骨折、髋关节置换及膝关节置换术后患者深静脉血栓的预防对于在NSTEACS患者应用fondaparinux目前缺乏充分的资料。评价fondaparinux应用ACS患者的安全性及有效性的大规模的随机临床试验正在进行中NSTEACS急性期治疗选择性Xa因子抑制剂：合成戊糖对于NSTEACS患者，不推荐DTIs作为早期常规的抗凝治疗（1B级）直接凝血酶抑制剂NSTEACS急性期治疗PCI中的抗栓治疗对于即将行PCI手术的病人，建议术前服用阿司匹林75~325mg（1级）对于PCI术后的长期治疗，建议每日服用阿司匹林75~162mg（1A级）对于接受氯吡格雷或华法令等抗栓药物治疗的患者，作为PCI术后的长期治疗，推荐使用小剂量阿司匹林，75~100mg/d（1C+级）阿司匹林对于不能耐受阿司匹林的PCI患者，建议在拟施行PCI前至少24小时应用氯吡格雷（300mg）或噻氯匹啶（500mg）的负荷剂量（Grade2C）PCI中的抗栓治疗氯吡格雷建议在拟施行PCI前至少6小时使用负荷量氯吡格雷300mg（Grade1B）。如果在拟施行PCI前开始氯吡格雷治疗的时间6小时，建议采用600mg的起始剂量（Grade2C）如果使用噻氯匹定，建议在拟施行PCI前至少6小时使用500mg负荷量（Grade2C）PCI中的抗栓治疗氯吡格雷PCI抗栓治疗PCI后，阿司匹林+氯吡格雷（75mg/d）至少9~12个月（Grade1A）血栓风险低的患者，如孤立性冠状动脉病变裸金属支架后应用氯吡格雷至少2周（Grade1A）雷帕霉素涂层支架后应用2-3月（Grade1C+）紫杉醇涂层支架后6个月（Grade1C）抗血小板治疗疗程对不耐受阿司匹林的PCI患者，建议不用双嘧达莫作为噻蒽并吡啶衍生物的替代（Grade2C）与西洛他唑相比，支架置入术后患者建议应用噻氯匹啶（Grade1B）或氯吡格雷（Grade1C）其它口服抗血小板制剂PCI中的抗栓治疗对于所有PCI的病人，尤其是直接PCI者，或者顽固性UA、其他高危病人，建议使用GPIIb/IIIa拮抗剂（abciximab或eptifibatide）（证据1A）在接受PCI的STEMI病人，推荐abciximab优于eptifibatide（证据1B）注意：abciximab尽可能在球囊扩张之前开始使用GPIIb/IIIa拮抗剂PCI中的抗栓治疗对于PCI病人，不建议使用tirofiban代替abciximab（证据1A）对于被评价为中高危的NSTEMI/UA病人，建议在PCI之前尽可能开始使用GPIIb/IIIa拮抗剂（eptifibatide或tirofiban）（证据1A）GPIIb/IIIa拮抗剂PCI中的抗栓治疗对于正接受tirofiban治疗的NSTEMI/UA病人，建议PCI应在静脉点滴tirofiban4h后进行（证据2C）对于计划行PCI的NSTEMI/UA病人，若伴有肌钙蛋白水平升高，建议在介入干预前24h内开始使用abciximab（证据1A）GPIIb/IIIa拮抗剂PCI中的抗栓治疗普通肝素UFH50～70IU/kg，靶ACT值＞200S（1C）UFHACT值250～300S(1C＋)按体重调节UFH60～100IU/kg（2C）PCI后常规静脉肝素（证据1A）PCI抗栓治疗GPIIb/IIIa抑制剂直接凝血酶抑制剂对于未能使用GPIIb/IIIa拮抗剂或肝素的病人，在PCI期间建议使用Bivalirudin（0.75mg/kg静脉注射继以1.75mg/kg/h静脉点滴）（证据1A）对于血栓事件低危的PCI病人，建议Bivalirudin可作为肝素的选择之一与GPIIb/IIIa拮抗剂联合应用（证据1B）对于出血风险高的PCI病人，推荐Bivalirudin与GPIIb/IIIa拮抗剂联用优于肝素与GPIIb/IIIa拮抗剂联用（证据1B）PCI中的抗栓治疗对于无其他抗凝治疗适应证的PCI病人，我们反对PCI术后常规使用华法林（或其他维生素K拮抗剂）（证据1A）维生素K拮抗剂PCI中的抗栓治疗UA/NSTEMI病人LMWH治疗距最后一次注射8h距最后一次注射8~12h依诺肝素0.3mg/kgIVbolus（证据2C）不再需要额外抗凝药（证据2C）PCI根据LMWH时间（证据1C）2C证据（来自于观察性研究）：极不推荐，其他替代治疗方法同样有效ACSPCI病人的LMWH治疗距最后一次注射12h常规抗凝治疗（证据2C）AMI病人的抗栓治疗急性心肌梗死病人ST段抬高的急性心肌梗死病人，不管是否接受溶栓治疗，建议给予阿司匹林治疗，在初诊时予160~325mg口服，随后无限期治疗，每天75~162mg口服（证据IA类）阿司匹林对阿司匹林过敏的病人，作为阿司匹林替代用药，建议应用氯吡格雷，负荷量300mg，每天75mg维持（证据2C类）急性心肌梗死病人氯吡格雷对于具有高度的全身或静脉血栓栓塞风险的病人（前壁心肌梗死，泵衰竭，先前的栓子史，心房颤动，或左心室血栓），建议应用链激酶溶栓时给予静脉普通肝素（证据1C＋类）对于急性心肌梗死接受rt-PA，TNK，或r-PA溶栓的病人建议给予体重校正的肝素量（60U/kg冲击量，最大量4,000U）随后12U/kg/h（最大量1,000U/h）维持48小时，调整剂量保持APTT在50至75秒（证据1C类）急性心肌梗死病人普通肝素年龄≤75岁，肾功能良好（在男性，肌酐≤2.5mg/dL和女性肌酐≤2.0mg/dL)，建议应用TNK和依诺肝素（30mg静脉冲击量，随后以1mg/kg皮下注射，q12h用到7天）（证据2B类）急性心肌梗死病人低分子肝素对于应用链激酶溶栓治疗的急性心肌梗死病人，不推荐临床医生常规应用bivalirudin（证据2A类）对于已知或可疑的HIT病人，准备接受纤溶治疗，建议给予水蛭素和tPA（证据1A）或bivalirudin和链激酶（证据2A类）直接凝血酶抑制剂急性心肌梗死病人慢性稳定性冠状动脉疾病的抗栓治疗慢性稳定性冠状动脉疾病对于所有稳定型、慢性冠状动脉疾病的患者，推荐口服75~162mg阿司匹林（1A级），并长期服用（2C级）对于有较高危险发生AMI的稳定型慢性CAD患者，推荐在长期服用阿司匹林的基础上加用氯吡格雷（2C级）抗血小板治疗慢性稳定性冠状动脉疾病对于未曾患过心梗的慢性CAD患者，不推荐长期口服VKAs（2C级）抗凝治疗充血性心力衰竭有或无CAD的充血性心力衰竭对于非缺血性慢性心衰的患者，不推荐常规应用阿司匹林或口服VKAs（1B级）对于使用或未使用ACEIs的患者，当有其他抗栓指征时，推荐使用阿司匹林（1C+级）VKA，阿司匹林年龄75岁：