PVP&PKP相关问题,2014-9-2

经皮椎体成形术和经皮后凸成形术----问题与对策郑召民中山大学附属第一医院脊柱外科中华医学杂志,2006,86(27):1878-80AAOS2001～2006脊柱外科相关学会北美脊柱外科学会国际腰椎研究学会欧洲脊柱学会微创脊柱外科学会亚太微创脊柱外科学会美国微创脊柱外科学会国际微创脊柱外科学会JBoneJointSurg.（Am）2001～2006脊柱外科相关杂志What’sNew？&What’sHot？•MinimallyInvasiveSpineSurgery(MISS)微创技术–Percutaneous经皮穿刺(PVP&PKP,IDET，PedicleScrew)–SpineEndoscopic(MED,Thorascopy)内窥镜–Mini-open小切口–Image-guidedandcomputerassisted影像及计算机辅助•Spinalarthroplasty椎间关节成形–ArtificialNuclearReplacement人工髓核置换–ArtificialTotalDiscReplacement人工全椎间盘置换–DynamicStabilization动力固定•Spinalbiologicalsolution生物疗法–Spinalfusionbone&graftsubstutite脊柱融合与植骨材料–DegenerativediscdiseaseDDD退变性椎间盘疾病–Spinalcordinjury脊髓损伤TopFocus：第六届亚太微创脊柱外科会议第七届亚太微创脊柱外科会议内容：MED&PELDThorascopyMini-OpenPVP&PKP经皮椎体成形术和经皮后凸成形术PVP&PKPPercutaneousVertebroplasty,PVP1984年法国GalibertandDeramond1987年欧洲第一篇文章7例肿瘤1997年美国Jensen第一篇文章骨质疏松性椎体压缩骨折2002年美国38,000例PercutaneousKyphoplasty,PKP1999年美国KyphoXTM可膨胀球囊2000年美国536例(893椎)2002年美国16,000例2004年以色列SkyBoneExpender球囊PKP手术量与手术费用统计1999-2004050100150200250199920002001200220032004010,00020,00030,00040,00050,00060,00070,000RevenueExpectedNo.ofCases(cases)(Mil.US$)经皮椎体成形术和经皮后凸成形术PVP&PKPPUBMED～2000.12.31～2001.12.31～2006.03.31PVP77篇115篇606篇PKP0篇6篇188篇中国期刊全文数据库～2000.12.31～2001.12.31～2006.03.31椎体成形术2篇10篇398篇椎体后凸成形术0篇0篇68篇经皮椎体成形术和经皮后凸成形术PVP&PKP•手术医生–脊柱外科医生–神经外科医生–介入放射科医生–疼痛科医生•相关学科–骨科学–生物力学–材料学–放射影像学–临床解剖学发展速度快，关注程度高，普及范围广我们的工作术式开展时间使用器材例数合计PVP2001年3月PMMA22例CPC20例Sr-HAC30例72例PKP2002年4月球囊(Kypho)(早期)6例2004年8月国产球囊（冠龙）12例2004年10月Sky-Bone-Expander27例32椎2005年4月进口球囊(北奥-Kypho)12例24椎2005年6月国产球囊28例46椎85例Vesselplasty2005年3月4例4椎4例截至2006年9月1号合共159例我们的工作（1）郑召民.经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的临床初步报告.中国微创外科杂志.2001,1(6):334-335.郑召民.经皮椎体成形术.中国脊柱脊髓杂志,2003,13(2):115.郑召民.经皮椎体成形术配套器械的研制及临床应用.中国脊柱脊髓杂志,2004,14(6):371.郑召民.注射性锶羟基磷灰石在椎体成形术中的临床用.中华骨科杂志,2004,24(11):653.郑召民.经皮注射自固化磷酸钙骨水泥治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的临床及实验研究.中华创伤杂志,2005,21(3):238-239.郑召民.经皮Sky可膨胀式椎体成形系统行椎体后凸成形术的临床初步报告.中国脊柱脊髓杂志,2005,15(3):166-169.郑召民.球囊与Sky骨扩张器经皮后凸成形术临床应用的比较研究.中华外科杂志,2006,44(24):1667-1671.我们的工作（2）郑召民.树脂-羟磷灰石复合材料应用于经皮椎体成形术的实验研究.中华医学杂志2006,86(47):3345-3348.郑召民.经皮椎体成形术和经皮椎体后凸成形术灾难性并发症--骨水泥渗漏及其预防.中华医学杂志,2006,86(43):3027-3030.郑召民.经皮椎体成形术和经皮椎体后凸成形术――问题与对策.中华医学杂志2006,86(27):1878-1880郑召民.国产球囊经皮椎体成形术治疗椎体压缩骨折.实用骨科杂志,2007,13(1):9-13.郑召民.新型Vessel-X骨材料填充器经皮椎体成形术(Vesselplasty)--球囊扩张椎体后凸成形术的替代选择.中国微创外科杂志,2007,7(2):143-145.ZHENGZhao-min.PreliminaryclinicaloutcomesofSky-boneexpanderpercutaneouskyphoplasty.ChinMedJ,2007,120(5):761-766.郑召民.一期经皮穿刺单个球囊多次扩张经皮椎体后凸成形术.中华医学杂志,2007,87(9):580-584.郑召民.新型Vessel-X骨材料填充器注射聚甲基丙烯酸甲脂骨水泥的实验研究.中华骨科杂志,2007.郑召民.如何选择经皮椎体成形术与经皮椎体后凸成形术？中国脊柱脊髓杂志,2007.17(5):327-329.Z.M.Zheng,.VertebralAugmentationwithaNovelVessel-XBoneVoidFillingContainerSystemandBioactiveBoneCement－AninvitroBiomechanicalandMorphologicalstudy.Spine.2007,32(19):2076-2082问题与对策问题一：PVPorPKP？郑召民.如何选择经皮椎体成形术与经皮椎体后凸成形术？中国脊柱脊髓杂志,2007.17(5):327-329.PVPPKP女68岁L1骨折2001.3.20局麻单侧穿刺注入骨水泥6ml次晨下床VertebroplastywithPMMA灾难性并发症——骨水泥渗漏球囊PKPcase女70岁T6压缩骨折局麻单侧穿刺球囊扩张OutcomesafterVertebroplastyAuthorPatients(n)Follow-up(months)Significantpainrelief(%)Partialpainrelief(%)Norelief(%)Barretal.381863325Gradosetal.25489604Zoarskietal.30159604•骨质疏松椎体压缩骨折——90％－95％的疼痛缓解率•椎体转移瘤——72％－75％的疼痛缓解率•骨水泥渗漏——20%但很少引起症状RaoRD.JBoneJointSurgAm.2003;85(10)2010-22.ReviewOutcomesafterkyphoplastyAuthorPatients(n)Follow-up(months)Significantpainrelief(%)Norelief(%)Theoduruetal.1561000Liebermanetal.3061000Garfinet.al.340189010Hillmeier,etal.102128911•骨质疏松椎体压缩骨折——疼痛缓解率90%•骨水泥渗漏－7%，无明显临床症状远小于vertebroplasty(20%)JBoneJointSurgAm.2003;85(10)2010-22Orthopade.2004Aug;33(8):893-904.Cementleakage女，73岁L1压缩性骨折骨水泥渗漏——无神经症状术后X片术后骨水泥渗漏——无神经症状术后CT骨水泥渗漏——无神经症状骨水泥渗漏——截瘫!!!•女，68岁，摔倒后腰痛1个月•X片：L2压缩性骨折术前骨水泥渗漏——截瘫!!!术后再次手术取出骨水泥骨水泥渗漏——截瘫!!!经皮椎体成形术vs经皮椎体后凸成形术PVPPKP操作步骤简单较多放射暴露少多费用低高缓解疼痛确切确切改善生活水平明显明显穿刺相关并发症少较PVP多恢复病椎高度一定程度完全产生空间无有注射压力高低骨水泥漏出率高低总的体会（一）PVP相对安全、有效、经济，过多靠经验，骨水泥量胸椎3ml，腰椎5mlPKP对经济条件许可的患者优先选择术中静脉照影尚有争议严重骨折，穿刺是成功的关键，骨水泥量适当减少总的体会（二）多发骨折最好分次手术，每次≤3个初学者最好作单个椎体患者,腰椎为好老年病人，应首先控制内科疾病，进行充分的术前准备和严格的术中监护年龄太大或难以耐受俯卧位的病人可以采取侧卧位问题二：PKP的器械选择——液压扩张or机械扩张？郑召民.球囊与Sky骨扩张器经皮后凸成形术临床应用的比较研究.中华外科杂志,2006,44(24):1667-1671.手术方法—Sky组－注入骨水泥2)Theballoonisdeflatedandwithdrawn,leavingacavitywithinthevertebralbody手术方法——球囊组3)Thevoidisfilledwiththesurgeon’schoiceofmaterial,creatingan“internalcast”手术方法——球囊组59y女性L1骨折Skypkp术后女85岁T12椎体压缩骨折SKYPKP术后椎体高度恢复明显•68岁女性，L2、L3椎体压缩骨折Sky骨扩张器PKP手术前后•L3穿刺时穿刺针没有越过椎体正中线•L2穿刺时加大外展角，使穿刺针越过椎体正中线到达椎体对侧女，L2肿瘤左侧注入PMMA2.3ml右侧注入PMMA2.8mlSkyPKP女78岁L1L2骨折单侧穿刺，球囊扩到对侧单球囊双椎体PKPL2L1进口球囊PKP国产？？？男44岁多发性骨髓瘤国产球囊PKP•69岁女性，L2压缩骨折，国产球囊PKP手术前后情况•术中球囊在扩张时越过中线到椎体对侧球囊PKP与Sky骨扩张器PKP球囊系统液压扩张压实疏松的骨小梁•降低漏出率膨胀方向和形状不固定•单侧穿刺有可能扩向对侧•避免对侧穿刺•减少手术时间•减少手术创伤和放射暴露扩张的机械强度较弱•陈旧性压缩骨折？？Sky系统操作机械强行扩张扩张的机械强度较大•陈旧骨折扩张后形状固定•不适用严重塌陷骨折•骨水泥分布受穿刺位置影响撑开骨折裂隙,破坏终板或骨皮质•有增加漏出率之虑高分子材料强度不够•断裂郑召民.球囊与Sky骨扩张器经皮后凸成形术临床应用的比较研究.中华外科杂志,2006,44(24):1667-71.球囊PKP与Sky骨扩张器PKP球囊系统能在同一患者中重复使用更适合多节段骨折单侧穿刺骨水泥分布不满意一期对侧再穿刺并不增加器械花费工作套管细–创伤小–穿刺技术要求低–更适合上胸椎或严重塌陷的骨折进口产品价格昂贵–国产球囊有前景Sky系统操作不能重复使用单节段宜用单侧穿刺骨水泥分布不满意远期有对侧塌陷之忧对侧再穿刺则增加器械费用单侧穿刺应过中线技术要求高椎弓根内侧皮质破坏风险高工作套管粗–创伤