黑龙江中医药大学1

血证黑龙江中医药大学佳木斯学院定义凡血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或溢于肌肤，所形成的一类出血性疾患，统称为血证。历史沿革早在《黄帝内经》中，即对血的生理及病理有较深入的认识，有关篇章对血溢，血泄，衄血，咳血，呕血，溺血，溲血，便血等病症作了记载，并对出血的原因及部分血证的预后有所论述。在《金要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》中最早记载，泻心汤，柏叶汤，黄土汤等治疗吐血、便血的方剂，沿用至今。《诸病源候论·血病诸候》对各种血证的病因病机做了较详细的论述。《备急千金要方》收载了一些较好的治疗血证的方剂产首载出至今仍广应用的犀角地黄汤。与西医联系西医学中多种急慢性的疾病所引起的出血，如血液系统中原发性血小板减性紫癜，过敏性紫癜，再生障碍性贫血，各型白血病，血友病等以出血为主症者；其他系统疾病如支气管扩张，消化道溃疡，溃疡性结肠炎，肝硬化，肺结核，肾炎，肾结核，多个系统的肿瘤等以出血为主要表现者，均可参考本节辨证论治。病因感受外邪饮食不节情志过极劳倦过度久病之后病机1.基本病机：火热熏灼，迫血妄行及气不摄血，血溢脉外以及瘀血阻络，血不循经是血证的共同病机。2.病位：血证涉及脏腑广泛，与五脏六腑均有关系。但病因不同，影响脏腑有异，出血表现也不一样。3.病理性质：有虚实之别，由火热亢盛所致者为实；由阴虚火旺及气虚不摄所致者为虚；由瘀血所致者属实，或为虚实夹杂之证。在火热之中，有实火虚火之分。外感风热燥火，湿热内蕴，肝郁化火等均为实火；而阴虚火旺之火则属虚火。气虚之中，又有气虚及气损及阳，阳气亦虚之别。瘀血则有虚有实，水湿痰浊阻络或离经之血瘀血者属于实；而阴虚致瘀、气虚致瘀、阳虚致瘀者，则多为虚证或虚实夹杂证。病机4.病机转化：血证的实证与虚证之间在疾病的发展过程中可发生转化，其中实证向虚证转化多见。如开始为火热熏灼，迫血妄行，反复出血之后，则会导致阴血亏耗，虚火内生；或因出血过多，血少气衰，导致气虚日衰，不能摄血。因此，在有的时候，阴虚火旺及气虚不摄，既是出血的结果，又是出血的病理因素。另外，瘀血妨碍新血生长及运行，可导致血虚。5.预后：血证的预后与三个因素有关：一是引起出血的原因；二是与出血量有关；三是与兼症有关。一般外感易治，内伤难愈，新病易治，久病难治；出血量多者病重，甚至形成气随血脱危证；出血伴有发热、咳喘，脉数等症者病重。出血伴有多脏腑病变者病重，单一脏器病变者病轻。诊断要点临床特征病史辅助检查诊断要点（一）鼻衄：凡血自鼻道外溢，而非外伤，倒经所致者。（二）齿衄：凡血自齿眼或齿缝外溢，非外伤所致者。（三）咳血1．临床特征：咳血的病位在肺及气道。血由肺，气道而来，经咳嗽而出，或喉痒胸闷，一咯即出，血色鲜红，或夹泡沫，或痰血相兼，痰中带血。2.病史：多有慢性咳嗽，痰喘，肺痨等肺系疾患，反复咳血病史。3.辅助检查：实验室检查白细胞及分类、血沉、痰培养、痰镜检，胸部X线检查、支气管镜检或造影，胸部CT等，进一步明确咳血原因。诊断要点（四）吐血1.临床特征：吐血的病位主要在胃，血随呕吐而出。夹有食物残渣等胃内容物，呕吐液呈咖啡色或暗红色，吐血量多时可呈鲜红色，大便色黑或暗红色。2.病史：多有胃痛、胁痛、黄疸、鼓胀、积聚等病史。吐血发病急，吐血前多有恶心，胃脘不适等。可伴有头晕，冷汗，面色苍白等症。呕血量多，常致血脱。3.辅助检查：呕吐物或大便潜血实验，胃肠X线钡餐造影、纤维胃镜、肝功能及B超检查，可明确出血原因。（五）便血1.临床特征：大便色鲜红、暗红或紫暗，或色黑呈柏油样；可伴有头晕、心慌、气短及腹痛等症状。出血量多时，可出现晕厥，肢冷汗出，心率增快，血压下降。病位主要在胃肠，先下血后大便，血色鲜红者为近血；先大便后下血，血色紫暗或色黑者为远血。2.病史：有胃肠道溃疡、炎症、息肉，憨室或肝硬化等病史。3.辅助检查：血常规，大便常规及培养，大便潜血实验，内窥镜，胃肠X线钡餐造影，肛门指检及结肠镜检查，可明确出血原因。诊断要点（六）尿血1.临床特征：血随小便排出，小便中混有血凝或夹有血丝，排尿时无疼痛。；尿色多呈淡红、鲜红、洗肉水样，甚至夹血块。亦有部分不能用肉眼观察而需在显微镜不才能发现代镜下血尿。2.病史：多有淋证、肾痨、肾炎、肾与膀胱肿瘤等病史，或近期肾外伤教剧烈过度运动史。3.辅助检查：尿常规，尿细菌学检查，泌尿系X线检查，膀胱镜检查（七）紫斑1.临床特征：紫斑是血络受损，血渗于肌肤之间，皮肤出现为点状，小如针尖，大者融合成片状青紫斑块，四肢及全身均可见，以下肢为甚，分布不匀，颜色深浅不一，常反复发作。紫斑不高出皮肤，压之不褪色，重者可伴有鼻衄、齿衄、尿血、便血，女性可见崩漏；小儿及成人皆可罹患，但以女性多见。2.病史：有积聚、鼓胀、痹证、外感热证病，或有饮食不慎等病史。3.辅助检查：血小板计数，出、凝血时间，血管收缩时间，凝血酶原时间，毛细血管脆性实验等，必要时骨髓穿刺检查，有助于明确病因。鉴别诊断（一）鼻衄1.鼻衄与外伤鼻衄因碰伤、挖鼻等引起血管破裂导致鼻衄者，出血多在损伤的一侧，经局部止血不再出血，无全身症状，与内科鼻蛆不同。2.鼻血与倒经倒经即行经鼻衄，又名逆经，其发生与月经周期有密切关系，多于行经前期或经期出现，与内科鼻衄机理不同。鉴别诊断（二）齿衄齿衄与舌衄齿衄为血自牙眼、齿缝溢出；舌衄为血自舌面而出、舌面上常有针眼样出血点。鉴别诊断（三）咳血咳血与吐血咳血是血由肺来，经气道随咳嗽而出，血色多为鲜红，血中常夹有气泡痰液。咳血之前多有咳嗽、胸闷、喉痒，大量咳血后，痰中带血数天，大便一般不呈黑色；吐血是血由胃而来，经呕吐而出，常夹有食物残渣，血色紫暗。吐血之前多有胃脘不适，恶心等症状，吐血之后无疾中带血，大便多呈黑色。鉴别诊断（四）便血1.便血与痢疾痢疾初起有发热恶寒等症，其便血为脓血相兼，且有腹痛，里急后重，肛门灼热等症；便血无里急后重，无脓血相兼。2.便血与痔疮痔疮属于外科疾患，其大便下血特点为便时或便后出血，便血多鲜红，常伴有肛门异物感或疼痛，作肛门及直肠检查时可发现痔疮。鉴别诊断（五）尿血尿血与血淋血淋与尿血均可见血随尿出，以小便时痛与不痛为其鉴别要点，不痛者为尿血，痛（多滴沥刺痛）者为血淋。鉴别诊断（六）紫斑1.紫斑与温病发斑紫斑与温病发斑在皮肤表现的斑块，区别不大，但两者病情病势预后有异。温病发斑是感受温热之邪，发病急，常伴有高热，神昏谵语，四肢抽搐，舌质红绛，病情险恶多变；紫斑发病缓慢，多见于内伤杂病，常有反复发作史，也有突然发生者，但全身症状较温病轻，传变不如温病之急速。2.紫斑与出疹出疹与紫斑均有局部肤色改变，紫斑隐于皮肤内，触之不碍手，压之不褪色；疹高出皮肤，触之碍手，压之褪色。3.紫斑与丹毒丹毒属于外科皮肤病，以皮肤色红如红丹而得名，轻者压之褪色，重者不褪色，其局部皮肤灼热肿痛，与紫斑有别。辨证论治辨证要点分证论治治疗原则（一）辨证论治1.辨病证血证具有明确而突出的临床表现为出血，一般不容易混淆。但由于引起出血部位的不同，应注意辨清不同的病证，如口中出血的原因以及出血部位不同，应注意不同的病证。如口中出血，有吐血与咳血之分；小便出血，需排除血淋与石淋，方可确认为尿血；大便下血则需排除痔疮，痢疾等，才能诊断为便血。因此临床上应根据临床表现，病史等辨明血证的病证类型。（一）辨证论治2.辨脏腑同一血证，可以由不同的脏腑病变而引起，应注意辨明。如同属鼻衄，有在肺，在胃，在肝的不同；吐血有病在胃及在肝之别；齿衄有病在胃及肾之分；尿血则有病在膀胱、肾或脾的不同。（一）辨证论治3.辨寒热虚实血证由火热熏灼，热迫血妄行引起者为多。但火热之中，有实火及虚火的区别。血证有实证及虚证的不同，一般初病多实，久病多虚；由实火所致者属实，由阴虚火旺、气虚不摄甚至阳气虚衰所致者属虚。证候的寒热虚实不同，则治法各异，应注意辨明。（二）治疗原则治疗血证，应针对各种血证的病因病机及损伤脏腑的不同，结合证候虚实及病情轻重而论治。对血是的治疗可归纳为治火、治气、治血三个原则。（二）治疗原则1.治火火热亢盛，迫血妄行是血证最常见的病机。火有虚实之分，实火当清热泻火；虚火当滋阴降火。并应结合病变脏腑的不同，选用相应的方药。2.治气一则气为血帅，气能摄血，气行血行，气脱血脱；二则气有余便是火，火热可迫血妄行，故实证治当清气降气；气虚则不能统摄血液，故虚证治当补气益气。3.治血治血应根据出血的病因病机进行辨证论治，常用的有凉血止血，收敛止血或活血止血等方法。（三）分证论治（鼻衄）1．热邪犯肺证候：鼻燥衄血，口干咽燥或咽痛，或兼有身热、咳嗽、痰少等症状。舌质红，苔薄，脉数。治法:清泻肺热，凉血止血。方药:桑菊饮加减。方解：方中以桑叶、菊花、薄荷、连翘辛凉透表，宣散风热；桔梗、杏仁、甘草宣降肺气，利咽止咳；芦根清热生津。血热者可加牡丹皮、白茅根、旱莲草、侧柏叶凉血止血；若肺热盛而无表证者，去薄荷、桔梗，加黄芩、桅子清泄肺热；若阴伤较甚，口、鼻、咽干显著者，加玄参、麦冬、生地黄养阴生津润肺。（三）分证论治（鼻衄）2.胃热炽盛证候：鼻衄，或兼齿衄，血色鲜红，口渴欲饮，鼻干，口干臭秽，烦躁，便秘，舌红，苔黄，脉数。治法：清胃泻火，凉血止血。方药：玉女煎加减。方解：方中用石膏、知母清胃泻火；地黄、麦冬养阴清热；牛膝引血下行。可加白茅根、大蓟、小蓟、藕节等凉血止血；热盛者加桅子、牡丹皮、黄芩清热泻火；大便秘结加生大黄通腑泻热；阴伤较重者加天花粉、石斛、玉竹养胃生津。（三）分证论治（鼻衄）3．肝火上炎证候：鼻衄，头痛目眩耳鸣，烦躁易怒，两目红赤，口苦，舌红，脉弦数。治法：清肝泻火，凉血止血。方药：龙胆泻肝汤加减。方解：方中以龙胆草、柴胡、桅子、黄芩清肝泻火；木通、泽泻、车前子清利湿热；生地，当归，滋阴养血；甘草调和诸药，全方泻中有补，清中有养。可酌加白茅根、牡丹皮、大蓟、小蓟、藕节等凉血止血；阴虚盛者可去木通、泽泻、车前子、酌加玄参、麦冬、女贞子、旱莲草养阴清热。（三）分证论治（鼻衄）4．气血亏虚证候：鼻衄或兼齿衄，肌衄，神疲乏力，面色苍白，头晕，耳鸣，心悸失眠，舌淡，脉细无力。治法：补气摄血。方药：归脾汤加减。方解：本方具有补养气血，健脾养心及益气摄血的作用。本方以人参、白术、甘草、补气健脾；当归、黄芪益气生血；酸枣仁、远志、获神、龙眼肉、补心益脾，安神定志；木香理气醒脾，使其补而不滞。可加仙鹤草、阿胶、茜草等加强其止血作用；对以上各证的鼻衄除内服汤药外，鼻衄之时应结合局部用药治疗，以及时止血。如用棉花蘸云南白药、或青黛粉塞入鼻腔止血；或用湿棉条蘸塞鼻散（百草霜15克，龙骨15克，枯矾60克，共研极细末）塞鼻止血；严重者可结合鼻腔填塞法。（三）分证论治（齿衄）1.胃火炽热证候：精神抑郁，胸部闷窒，胁肋胀满，咽中如有物梗塞，咯之不出，吞之不下，心情舒畅则症轻，抑郁恼怒则加重，舌苔白腻，脉弦滑。治法：清胃泻火，凉血止血。方药：加味清胃散合泻心汤加减。方解：前方清胃凉血，后方泻火解毒。加味清胃散中，以生地黄、牡丹皮、犀角（用水牛角代）清热凉血；黄连、连翘清热泻火；当归、甘草养血和中；泻心汤药用黄芩、黄连、大黄苦寒清热，合用以增强其清胃泻火的作用。可酌加白茅根、大蓟、；藕节凉血止血；烦热口渴者加生石膏、知母清热除烦。（三）分证论治（齿衄）2.阴虚火旺证候：齿衄，血色淡红，齿龈嫩红，疼痛不明显，齿摇不坚，舌红苔少，脉细数。治法：滋阴降火，凉血止血。方药：六味地黄丸合茜根散加减。方解：六味地黄丸重在补养肝肾，方中以熟地黄、山萸肉、山药滋补肝肾之阴；牡丹皮清退虚热；茯苓、泽泻泻浊；茜根散重在凉血止血，滋阴养血，方中茜草根、侧柏叶、黄芩清热凉血止血；生地黄、阿胶滋阴养血；甘草调中解毒，两方合用，互维为补充。（三）分证论治（咳血）1.燥热伤肺证候：喉痒咳嗽，痰少而粘，痰中带血，不易咳出，口干鼻燥，或有发热，恶寒等表证，舌红少津，苔薄黄，脉数。治法：清热润肺，宁络止血。方药：桑杏汤加减。方解：方中以桑叶、桅子、淡