内科学课件医院获得性肺炎

概述发病率：国际上多数报道HAP的发病率为0.5-5.0%，ICU内可高达15～20％，在我国是第一位的医院内感染，医院越大发病率越高。病死率：高，20-50%，明显高于社区获得性肺炎（CAP）。牛牛文库文档分享发病率增加的原因危重、高龄患者增加，尤其存在慢性疾病，如COPD、恶性肿瘤、糖尿病和肾功不全等。侵入性治疗：如机械通气、气管插管等。器官移植：移植后应用免疫抑制药物。抗肿瘤药物及糖皮质激素的应用。抗生素的滥用。定义入院时不存在；也不处于潜伏期；在住院后发生的肺部感染（入院48小时之后）；住院期间获得感染，已处于潜伏期，出院后发病者也列入HAP中；牛牛文库文档分享肺炎的分类方法(一)按患病地点分为两类:1.社区获得性肺炎（CAP）2.医院内获得性肺炎(HAP)☆患病地点社区医院内☆身体状况健康有基础疾病☆病原菌肺炎球菌为主铜绿假单胞菌为主☆严重程度轻重牛牛文库文档分享肺炎的分类方法(二)按病原菌分类：最为重要！！可以指导治疗。①细菌性肺炎②病毒性肺炎③真菌性肺炎④放射性肺炎⑤支原体肺炎⑥传染性非典型肺炎（SARS）等。牛牛文库文档分享肺炎的分类方法(三)解剖分类：①大叶性肺炎②小叶性肺炎（支气管肺炎）③间质性肺炎病原学准确的病原学诊断对HAP的治疗相当重要，要求有呼吸道分泌物细菌培养尤其重视半定量培养，即培养结果意义的判断需要参考细菌浓度。90%为细菌；1/3为两种以上病原菌，尤其ICU患者。牛牛文库文档分享病原学—常见细菌不同医疗单位、不同时间、不同时期感染的菌株不一样。常见的菌株有：铜绿假单胞菌：10-35%；大肠埃希氏菌：5-10%；肺炎克雷白菌：5-15%；不动杆菌：1-5%；金葡菌：3-3.6%肠球菌：1-5%；真菌：1-5%；厌氧菌：0-35%；牛牛文库文档分享少见病原菌结核杆菌：糖尿病、应用激素；卡氏肺孢子虫：AIDS、器官移植；病毒：主要有巨细胞病毒，儿科多见。牛牛文库文档分享易感因素—内源性因素宿主因素：老年、慢性疾病、免疫力低下、恶性肿瘤等；生活习惯：吸烟；意识障碍；手术；误吸；牛牛文库文档分享易感因素—医源性因素环境因素：交叉感染住院因素：长期住院、教学医院、ICU治疗药物：抗生素、激素、止酸剂、细胞毒性药物、免疫抑制剂侵入性操作：气管插管、机械通气、长期经鼻留置胃管、胸腹部手术等。诊断标准—临床诊断标准1.新出现咳嗽、咳痰或咳嗽、咳痰性状显著改变；2.发热；3.白细胞以中性粒细胞升高；4.痰呈脓性；5.新出现肺部罗音或罗音显著增加；6.X线显示新的肺炎性改变；符合第六条加1-5中任何一条牛牛文库文档分享诊断标准—确定诊断标准1.符合临床诊断标准；2.痰细菌培养两次病原菌相同；3.痰定量培养，病原菌浓度≥106cfu/ml;4.血或胸水培养的病原菌；5.人工气道吸出物或经纤支镜防污染毛刷获得的病原菌；6.痰中的特殊病原菌：如结核杆菌、军团菌；7.血清学、病理学的病原学证据；符合第一条，另加2-7条中任何一条均可确诊。病情严重度评价—中华医学会呼吸分会，1999轻中度HAP重度HAP一般状态较好差发病时间早发、入院≤5d机械通气≤4d晚发、入院＞5d机械通气＞4d高危因素无有生命体征稳定不稳定器官功能无明显异常器官功能衰竭牛牛文库文档分享医院内肺炎的病原学—可能的线索长期应用碳青霉烯类抗生素：嗜麦芽窄氏假单胞菌长期应用糖皮质激素：真菌应用β内酰胺类无效：耐甲氧西林金葡菌（MRSA）牛牛文库文档分享医院内肺炎的病原学—可能的线索慢阻肺、ICU患者：以铜绿假单胞菌多见高龄、神志不清者：厌氧菌创伤、烧伤者：MRSA牛牛文库文档分享治疗：铜绿假单胞菌是主要的病原菌☆哌拉西林+阿米卡星☆头孢他定+阿米卡星☆头孢吡肟+阿米卡星☆环丙沙星☆亚胺培南☆美罗培南☆哌拉西林/他唑巴坦☆头孢哌酮/舒巴坦牛牛文库文档分享治疗：铜绿假单胞菌是主要的病原菌☆治疗中再发生耐药的机会多；☆主张联合治疗；☆剂量要充足：哌拉西林12-20g/d头孢他啶6g/d☆清除十分困难，疗程要足够长。牛牛文库文档分享医院内肺炎的治疗：肠杆菌科细菌有肺炎克雷白菌、大肠埃希氏菌、变形杆菌等。产超广谱内酰胺酶（ESBLs）比例约有10-20%，对产ESBLs细菌首选碳青霉烯类抗生素；未产ESBLs的细菌以哌拉西林、Ⅱ、Ⅲ代头孢菌素和氟喹诺酮类均可。牛牛文库文档分享医院内肺炎的治疗：MRSA（E）耐甲氧西林金葡菌：MRSA耐甲氧西林表皮葡萄球菌：MRSE对所有β内酰胺类抗生素耐药，包括泰能；治疗首选万古霉素、去甲万古霉素或替考拉宁，100%敏感。丁胺卡那霉素、利福霉素、环丙沙星敏感性50%。牛牛文库文档分享医院内肺炎的治疗：真菌感染白色念珠菌最多见，占90%其他念珠菌：平滑念珠菌、克柔念珠菌、星形念珠菌；烟曲菌、毛霉菌、隐球菌见于恶性肿瘤、AIDS、移植患者。牛牛文库文档分享医院内肺炎的治疗：真菌感染氟康唑伊曲康唑氟胞嘧啶两性霉素B白色念珠菌＋＋++＋＋其他念珠菌+-++＋＋隐球菌＋+++毛霉菌---＋＋曲菌-＋＋＋牛牛文库文档分享医院内肺炎的治疗:抗真菌药物唑类药物:氟康唑、伊曲康唑、咪康唑（达克宁）、酮替唑；多烯类药物：两性霉素B、制霉菌素5－氟胞嘧啶（5－FC）牛牛文库文档分享抗真菌药物—氟康唑抗真菌谱:念珠菌（白色念珠菌、近平滑念珠菌、热带念珠菌）隐球菌组织胞浆菌；耐药菌：克柔念珠菌，光滑念珠菌毛霉菌曲霉菌用法：0.4ivdrip首日；0.2ivdripqd;疗程不定，一般时间较长。牛牛文库文档分享抗真菌药物—伊曲康唑抗菌谱：念珠菌隐球菌曲霉菌组织胞浆菌耐药菌:毛霉菌用法:0.4首日,之后0.2qdivgtt牛牛文库文档分享抗真菌药物－两性霉素B（脂质体）抗菌谱：广，且作用强大，适用重症感染；用法：0.02-0.7mg/kg/d从小剂量开始，可以鞘内注射。不良发应：发热、头疼40％肾小管损害100%牛牛文库文档分享抗真菌药物－5氟胞嘧啶抗菌谱：念珠菌、隐球菌；耐药菌：曲霉菌、毛霉菌；不良反应：消化道反应；作用较弱，主要与两性霉素B联用。牛牛文库文档分享医院内肺炎的治疗：流感嗜血杆菌首选：第二、三代头孢菌素、新大环内酯类、复方新诺名、氟喹诺酮类抗生素。替代：β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂的抗生素。牛牛文库文档分享医院内肺炎的治疗：不动杆菌首选：亚胺培南或氟喹诺酮类+阿米卡星或头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦。此细菌耐药率高，应根据细菌培养结果选择抗生素。牛牛文库文档分享医院内肺炎的治疗：军团杆菌首选：红霉素或联合利福平、环丙杀星、左氧氟杀星。替代：新大环内酯类+利福平、多西环素+利福平。牛牛文库文档分享医院内肺炎的治疗：巨细胞病毒首选：更昔洛韦单用或联合静脉应用免疫球蛋白。替代：磷甲酸钠。牛牛文库文档分享医院内肺炎的治疗：卡氏肺不孢子虫首选：复方新诺名，其中SMZ100mg/kg/d,TMP20mg/kg/d,q6h。替代：戊烷脒2～4mg/kg/d，肌注；氨笨砜100mg/d联合TMP20mg/kg/d，口服，q6h。牛牛文库文档分享医院内肺炎的预防减少致病菌定植切断传播途径提高免疫机能牛牛文库文档分享医院内肺炎的预防：提高机体免疫力补充白蛋白及球蛋白；胸腺肽；细菌疫苗牛牛文库文档分享医院内肺炎的预防：呼吸机的管理机械通气患者肺炎发病率提高7-21倍；每48小时更换呼吸回路通道；雾化器消毒，应加温45℃，每天更换湿化液。牛牛文库文档分享医院内肺炎的预防—局部应用抗生素以庆大霉素喷雾吸入益处：咽部革兰氏阴性杆菌明显降低，肺炎发病率降低坏处：细菌耐药明显增加，一旦发生院内肺炎，治疗成功率更低。总之，并不主张应用牛牛文库文档分享医院内肺炎的预防接触重症病人前后要洗手；空气流通及消毒。牛牛文库文档分享医院内肺炎的预防—选择性脱污染selectivedecontaminationofthedigestivetreat,SDD★针对革兰氏阴性杆菌及真菌，但不杀灭厌氧菌！★药物：全身应用头孢噻肟胃管注入：多粘菌素E、妥布霉素、两性霉素B口腔综合应用：多粘菌素E、妥布霉素、两性霉素B结论：有效，应限于院内肺炎的高危人群。应用指征器官（肝、肾、胰）移植食管/全胃切除术咽喉部手术气管节段性切除膀胱切除或结肠代膀胱术、结肠抗生素选择具有“致死性”抗菌活性，即MIC要低仅覆盖需氧菌不被唾液和粪便成分灭活局部应用不吸收，保持腔内高浓度毒副作用最少临床应用较少实施方法★方案P(多粘菌素）100mgT（妥布）80mg}10ml/dPoA（两性b)500mg}2%PTA软膏口腔涂布CTX4-6mg/diV×4天★疗程持续感染危险基本消除时（如气管插管拔除）的争议有效性评价：尚未完全定论；耐药性的出现：略有增加！耗费—效益评价；牛牛文库文档分享减少胃内细菌定植的另一方法硫糖铝作为胃粘膜保护剂，预防应激性溃疡，但不降低胃酸；慎用H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂。牛牛文库文档分享医院内肺炎的预防—声门下分泌物吸引subglottissecretiondrainage,SSD在气管插管病人应用特别的可吸引的气管导管吸出套管气囊上方的“粘液湖”。HAP发生率：SSD组13%对照组29.1%牛牛文库文档分享医院内肺炎的预防—切断传播途径医护人员：在接触不同的病人时应洗手！氧气湿化瓶：包括管道应消毒，否则用一次性！病房空气消毒：空气流通更关键！牛牛文库文档分享谢谢！牛牛文库文档分享