内科学课件急性白血病进展

流行病学是我国十大高发恶性肿瘤之一我国白血病发病率为2.76/10万男性略高于女性在全国各年龄组恶性肿瘤死亡率中，白血病占第6位（男性）和第8位（女性）在儿童和35岁以下成人中则居第1位(8;21)(q22;q22),(AML1/ETO)AML伴有骨髓异常嗜酸粒细胞，inv(16)(p13;q22)或t(16;16)(p13;q22),(CBFβ/MYH11)APL[AML伴有t(15;17)(q22;q12),(PML/RARα)及变异型]AML伴有11q23(MLL)异常伴有多系病态造血AML继发于MDS或MDS/MPD无先期MDS或MDS/MPD治疗相关性AML和MDS烷化剂相关型拓扑异构酶Ⅱ抑制剂相关型(某些可为淋巴细胞型)其他型世界卫生组织（WHO）AML分类牛牛文库文档分享世界卫生组织（WHO）AML分类不另做分类的AMLAML微分化型AML无成熟型AML有成熟型急性粒单核细胞白血病急性原始单核细胞/急性单核细胞白血病急性红白血病（红系/粒单核系和纯红系白血病）急性巨核细胞白血病急性嗜碱粒细胞白血病急性全髓增殖症伴骨髓纤维化髓系肉瘤分类与FAB分类的区别1.WHO分类：MICM分型FAB分类：形态学分类2.WHO分类：血或骨髓原始细胞20%FAB分类：血或骨髓原始细胞30%(8;21)(q22;q22)、inv(16)(p13;q22)或t(16;16)(p13;q22)以及t(15;17)(q22;q12)时，原始细胞20%,也应诊断为AML。AML:WHO分类与FAB分类的区别4.将伴有多细胞系病态造血的AML及治疗相关性AML和MDS,划分为WHO-AML分类的一个独立亚型。伴t(8;21),inv(16)或t(16;16),t(15;17)①儿童、年轻成人多见；②常为原发(无MDS病史);③细胞形态学和遗传学异常高度相关；④染色体核型：易位、倒位；⑤常有独特临床表现，治疗效果好。(MLL)异常①细胞形态学和遗传学异常缺乏相关性；②多为原发，少数属治疗相关性(TopoⅡ抑制剂)。①老年人多见；②分为：有先期MDS或MDS/MPD;无先期MDS或MDS/MPD;③诊断标准：a.治疗前血或骨髓原始细胞≥20%；b.髓细胞系中至少两系≥50%的细胞呈现病态造血；④染色体核型：缺失、复杂核型；⑤治疗反应差。①发病年龄偏高②烷化剂相关性——接受致突变剂5~6年内发病，患者2/3为MDS(常为RCMD),1/3为有多系病态造血的AML或RAEB,细胞遗传学异常类似MDS(5、7号异常多见),预后很差。TopoⅡ抑制剂相关性——使用鬼臼毒素、阿霉素，潜伏期2-3年，通常无先期MDS阶段，细胞遗传学有11q23异常、t(8;21)、inv(16)、t(15;17)等，预后与原发病者相似。①不符合前述三种亚群中任一诊断标准的AML;②无法获得遗传学结果的AML。与FAB分类相同，急性红白血病和急性全髓增殖症伴骨髓纤维化例外牛牛文库文档分享急性红白血病①红系/粒单核系白血病：a.较多见，约占AML的5~6%；b.骨髓红系前体细胞≥50%,原粒或原单20%(NEC);c.红系细胞有明显的不成熟和病态造血；d.“伴多系病态造血AML,急性红系/粒单核系白血病”。②纯红系白血病(FAB无此型)a.很少见；b.骨髓红系前体细胞≥80%,原粒或原单极少或缺如；c.红系形态极原始，甚至难以鉴分系别。牛牛文库文档分享急性全髓增殖症伴骨髓纤维化(APMF)又称急性骨髓纤维化、急性骨髓硬化症、急性骨髓增生异常症伴骨髓纤维化。①罕见，占AL1-2%,预后极差，诊断困难；②急性病程，明显全血细胞减少，无或有轻度脾大，进展迅速；③粒、红、巨核三系增生，原始细胞显著增多，常伴多系病态造血；④原巨和巨核细胞显著增多，伴骨髓纤维化；⑤应与急性巨核细胞白血病伴骨髓纤维化鉴别。~90%，高危40~60%5年DFS低危50~70%，高危10~20%诱导期死亡率10~20%，随年龄增长而增长CR患者复发率50~80%初治难治率10~20%难治复发者OS率10%、Ida为主)联合AraC用法：DNR45mg/m2×3天(Ida10~12mg/m2×3天)AraC100~200mg/m2×7天①50岁患者的一疗程CR率、CR期，IA方案优于DA方案；②方案中还可加用VP16、6TG等。率(%)OS(月)文献IA608019.5*Blood,1991DA605813.5IA1077012.9*Blood,1992DA107598.7*IA10571*24.7JClinOncol,DA1135823.11992DNR与Ida诱导治疗疗效的比较的治疗：IDA和MTZ与DNR的疗效比较中位年例数诱导CR耐药发诱导死中位DFS中位生存龄(岁)方案%生率%亡%月月方案疗效（与DA方案比较）≤50岁患者老年患者CR率更高稍高(差异无显著性)因耐药治疗失败明显减少明显减少诱导期死亡率稍增加明显增加DFS和OS率提高不提高IA方案的肝损害较多见，骨髓抑制期更长的诱导缓解治疗蒽环类+HDAraC(1~3g/m2q12h×4~6天),不提高CR率，有人认为可延长缓解生存，但尚有争议。ALSG资料：HD和SDAraC，联合DNR和VP16HDAraC：3g/m2/12h,d1、3、5、7;SDAraC：100mg/m2，d1-7中位缓解期分别为45个月和12个月。目前HD、IDAraC并非诱导缓解的常规治疗，主要用于缓解后巩固治疗。月(Bishop)SD12.7月SWOG组诱导和/或72356%50%4年EFS50岁50岁(Weick)强化期HD33%21%SD21%9%ECOG组强化期170------4年EFSHD27%(Cassileth)SD16%CALGB组强化期596------4年EFSHD39%(Mayer)ID25%SD21%注：CALGB:SD100mg/m2d1-5ID400mg/m2d1-5HD3g/m2d1、3、5、7研究者HDAC例数CR率远期疗效(P0.05)使用时期SD组HD组(患者年龄60岁)的缓解后巩固强化治疗缓解后若不予巩固治疗，患者的中位CR期仅4月。方法：①常用蒽环类+AraC；②其中包括HD、IDAraC(1-3g/m2/12h×6-12次)联合方案，至少1（1-4）疗程；③HD、IDAraC的最佳用药剂量、天数、疗程数，仍有不同意见。、M4、M5M1、M2M2M2、M4M3M5、M4、M2M5、M4、M2M4EO、M2、M5M1、M2、M4BASOM2、M1M1、M7+8-7-5(delq)t(11,20)(p15,q11)t(8,21)(q22,q22)，+4，t(15,17)(q22,q12),t(11,17)(q23,q22),t(1,17)(p36,q21)t(9,11)(p22,q23)del(11)(q22-23)inv(16)(p13,q22),del(16q)t(6,9)(p23,q34)t(9,22)(q34,q11)t(3,3)(q21,q26),inv(3)(q21,q26),ins(3,3)(q26,q21q26)(4,11)(q21,q23)t(5,14)(q31,q32)IL-3,IgH前-B-ALLt(1,19)(q23,p13)t(9,22)(q34,q11)Prl,E2AB-ALLt(8,14)(q24,q32)t(2,8)(p11,q24)t(8,22)(q24,q11)c-myc,IgKc-myc,IgKc-myc,IgλT-ALLt(11,14)(p13,q11)t(1,14)(p34,q11)t(8,14)(q24,q11)t(10,14)(q24,q11)t(1,14)(p32,q11)t(14,14)(q11,q32)t(7,9)(q35-36,q11)t(7,14)(q35-36,q11)t(7,7)(p15,q11)t(7,14)(p15,q11)inv(14)(q11,q23)inv(14)(q11,q32)t(9,22)(q34,q11del9(p21-22)Tcl-2,TCRαTCRαc-myc,TCRαtcl-3,TCRαTCRαTCRαTCRβTCRβTCRγTCRβTCRαTcl-1,TCRαc-abl,bcrIf-α,If-β1ALL可具有特异性核型异常染色体，如6q-、14q+、t(4,11)、t(9,22)。25％的儿童T-ALL有t(11,14)(p13,q11)易位。7号染色体长臂(7q32-36)为TCRβ基因所在位置，该部位的断裂仅见于T-ALL，而不发生于B-细胞系ALL。约3％～6％儿童和17％成人ALL存在t(9,22)(q34,q11)易位，(15;17)-withanyotherabnormalityinv(16)/t(16)/del(16q)-withanyotherabnormalityt(8;21)withoutdel(9q)orcomplext(8;21)withanyotherabnormalitykaryotype预后中等+8,-Y,+6,del(12p)abn11q23normalkaryptypedel(9q),del(7q)withoutotherabncomplexkaryotype,≥3,5abnAllabnofunknownsignificance预后不良-5/del(5q),-7/del(7q)t(8;21)withdel(9q)orcomplexkaryotypeinv(3q),abn11q23,20q,21q,del(9q)t(6;9),t(9;22),abn17pComplexkaryotype(≥3abnormalities)complexkaryotype(≥5abnormalities)