CAM-ICU谵妄评估表

第一步评估意识水平:RASS得分名称描述+4攻击性好斗行为、暴力行为、当下就对工作人员构成危险+3极度躁动拉扯或拔除各种管道或插管；具有攻击性+2躁动频繁的无目的动作，与呼吸机抵抗+1烦躁不安焦虑、恐惧、动作不具攻击性0清醒且平静主动注意照顾者-1嗜睡非完全清醒状态，但声音刺激后能够维持清醒状态（睁眼并有眼睛接触＞10秒）-2轻度镇静声音刺激后能维持短暂清醒状态（睁眼和眼睛接触＜10秒）-3中度镇静声音刺激后有活动或睁眼反应（但无眼睛接触）-4深度镇静对声音刺激无反应，但身体刺激后有活动或睁眼-5不可叫醒对声音或身体刺激均无反应如果RASS≥-3继续CAM-ICU评估（患者的CAM-ICU是阳性还是阴性？）如果RASS得分为-4或-5分停止评估（患者无意识），过一会再次评估声音刺激身体刺激1.意识状态急性改变或波动：·与基线状况相比，患者的意识状态是否发生急性改变?或·在过去的24小时内，患者的意识状态是否有波动？2.注意力障碍：·“当我读到数字‘8’时，捏一下我的手”。按顺序读下列数字：6859838847错误：读‘8’时没有捏手或读其它数字时做出捏手动作。·如果不能完成数字法→改用图片法是＞2个错误3.意识水平改变4.思维混乱当前RASS水平RASS=01.石头是否能浮在水面上？2.海里是否有鱼?3.1斤是否比2斤重？4.您是否能用榔头钉钉子？执行指令：“伸出这几根手指”（检查者在患者面前伸出2根手指）“现在用另一只手伸出同样多的手指”（这次检查者不做示范）或“再增加一根手指”（如果患者只有一只手能动）无0-2个错误RASS不为0CAM-ICU阴性无谵妄CAM-ICU阴性无谵妄CAM-ICU阳性谵妄存在CAM-ICU阴性无谵妄0-1个错误＞1个错误第二步评估意识内容:CAM-ICUICU意识模糊评估法（CAM-ICU）流程CAM-ICU谵妄评估*若病人有特征1+特征2+特征3/特征4，就诊断为谵妄特征1：意识状态急性改变或波动阳性标准如阳性在这里打√患者的意识状态是否与其基线状况不同？或在过去的24小时内，患者的意识状态是否有任何波动？表现为镇静量表（如RASS）、GCS或既往谵妄评估得分的波动任何问题答案为“是”特征2：注意力障碍数字法检查注意力（用图片法替代请参照培训手册）指导语:跟患者说，“我要给您读10个数字，任何时候当您听到数字‘8’，就捏一下我的手表示。”然后用正常的语调朗读下列数字，每个间隔3秒。6859838847当读到数字“8”患者没有捏手或读到其它数字时患者做出捏手动作均计为错误。错误数2特征3：意识水平改变如果RASS的实际得分不是清醒且平静（0分）为阳性RASS不为“0”特征4:思维混乱是非题（需更换另一套问题请参照培训手册）1.石头是否能浮在水面上？2.海里是否有鱼？3.1斤是否比2斤重？4.您是否能用榔头钉钉子？当患者回答错误时记录错误的个数执行指令跟患者说：“伸出这几根手指”（检查者在患者面前伸出2根手指），然后说：“现在用另一只手伸出同样多的手指”（这次检查者不做示范）*如果患者只有一只手能动，第二个指令改为要求患者“再增加一个手指”如果患者不能成功执行全部指令，记录1个错误。错误总数1CAM-ICU总体评估特征1加2和特征3或4阳性=CAM-ICU阳性符合标准CAM-ICU阳性（谵妄存在）不符合标准CAM-ICU阴性（无谵妄）ICU患者意识模糊评估单（CAM-ICU）