保险法司法解释二在理赔中的应用

保险法司法解释（二）在理赔中的应用2013年6月12第三条第一款3投保人或者投保人的代理人订立保险合同时没有亲自签字或者盖章，而由保险人或者保险人的代理人代为签字或者盖章的，对投保人不生效。但投保人已经交纳保险费的，视为其对代签字或者盖章行为的追认。案例•张某与杨某系朋友关系。2009年5月8日，保险代理人高某向张某推荐保险产品，张某替杨某投保（投保人、被保险人均为杨某），高某代杨某在投保单上签名。事后张某电话通知杨某投保一事，杨某表示同意。•2010年4月2日，杨某被诊断为肺癌。申请理赔时保险公司以杨某违反如实告知义务（投保前健康状况异常）为由拒赔。•法院认为：保险代理人代替杨某签名，应视同其放弃了对投保人的询问，其行为的法律后果应归于保险公司，投保人据此不需要履行告知义务。4第三条第二款5保险人或者保险人的代理人代为填写保险单证后经投保人签字或者盖章确认的，代为填写的内容视为投保人的真实意思表示。但有证据证明保险人或者保险人的代理人存在保险法第一百一十六条、第一百三十一条相关规定情形的除外。第四条6保险人接受了投保人提交的投保单并收取了保险费,尚未作出是否承保的意思表示，发生保险事故，被保险人或者受益人请求保险人按照保险合同承担赔偿或者给付保险金责任，符合承保条件的，人民法院应予支持；不符合承保条件的，保险人不承担保险责任，但应当退还已经收取的保险费。保险人主张不符合承保条件的，应承担举证责任。第五条7保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容。案例：2006年8月8日，李某为其母王某投保人身保险，被保险人及受益人均为王某。健康状况询问事项均答“否”。2010年9月，王某被诊断为“骨髓增生异常综合征”。李某申请理赔。王某病历记载2006年7月其曾接受骨髓穿刺并被提示患有“骨髓异常综合征”。保险公司以王某投保前具有影响保险公司承保决定的健康状况，投保人李某未如实告知为由，决定解除保险合同，不给付保险金并不退还保险费。•法院认为：•病历由专业医疗机构记载，载明的时间、检查项目、检验方法、提示诊断结论、治疗用药等项内容清晰准确，绝无记录医师主观臆断之可能，应当是医师抄录原始病历的结果。另，该病历由王某本人亲笔签字，具有强大证明力。•王某与李某系母子关系，李某自愿出资为其母王某投保，足以说明二者之间亲情深厚，李某没有理由不知道其母在投保前一个月接受骨髓穿刺检验并被提示患有骨髓异常综合征的事实。王某所患上述病症，属于其子李某应当明知的家庭事务。•据此可以认为，李某未向保险公司如实告知王某健康状况的行为属于故意不履行如实告知义务。8第六条第一款•案例：投保人王某在风险询问表上签字，但保险业务员出庭做证：办理保险时没有告知免责事项，健康告知的内容是代为填写，也未告知王某健康事项应如实告知。因当时王某不想投保，其又急于签单，怕问多了王某不签字。最后只让王某签了名。9投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险公司如何证明已经询问以及询问的具体内容？•一般而言，只要投保人在询问表签名即可证明。•但是，投保人可以提交其他证据加以推翻——例如保险业务员证明办理业务时未询问，只让投保人签字确认；又如有证据证明投保人签字在前、保险业务员代填内容在后。10第六条第二款•概括性条款：缺乏具体内涵、外延难以界定的条款。一般以“其他”、“除此以外”等兜底条款方式出现。例如：近3年是否患有其他疾病、除前述4项外是否做过其他检查，等。•但并非所有含有“其他”的兜底事项都属于概括性条款。尤其是“其他”所限定的内容较为明确的情况。如：是否向其他保险公司投保、是否患有其他心脑血管疾病等。11保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。第七条•权利人知道自己享有特定权利；权利人放弃该权利12保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务，仍然收取保险费，又依照保险法第十六条第二款的规定主张解除合同的，人民法院不予支持。弃权制度第八条13拒赔与解除合同的关系保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。案例•田某、冉某诉某保险公司人身保险合同纠纷案——保险合同解除与保险人拒赔•【要点提示】•保险人未在法定期间内解除合同，丧失保险合同解除权。保险人以投保人违反如实告知义务为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。•【简要案情】•小田系田某、冉某之子。2007年6月21日，田某与某保险公司签订保险合同，合同约定：投保人为田某，被保险人为小田，受益人为田某、冉某，保险金额2万元，如被保险人身故，保险公司将按基本保额的三倍给付身故保险金。2009年11月23日，被保险人小田因患肺结核死亡。田某申请理赔。保险公司于2009年12月25日出具《拒绝给付保险金通知书》，主要内容为“…经调查核实我公司发现投保前已患疾病，根据相关法律规定和保险合同条款，…本次事故我公司不承担保险责任。…该合同效力终止，…退还保单现金价值2116.74元…”。田某、冉某遂诉至该院，要求保险公司共同赔付保险金60000元。14•【法院判决】•法院认为，田某在投保时就被保险人小田曾患“肺结核”的事实未向保险公司尽到如实告知义务，保险公司有权解除合同。•根据在案事实，保险公司于2009年12月25日作出《拒绝给付保险金通知》，该载明的内容可以确认，从2009年12月25日起保险公司就应当知道有解除事由，但保险公司在知道有解除事由之日起30日内未行使该解除权，其解除权已消灭。•本案所涉保险合同未被解除的情况下，对双方仍具有约束力，保险公司应当按照本案所涉保险合同的约定承担给付田某等人保险金的责任。15保险公司行使合同解除权的条件•1、投保人故意或重大过失未履行如实告知义务。•2、足以影响决定是否承保或者提高保险费率。•3、在不可抗辩期间内行使解除权——合同成立之日起2年内、知道解除事由之日起30日内。•4、不存在禁止反言情形（订立合同时知道未如实告知）。•5、不存在弃权情形（保险合同成立后知道或应当知道未如实告知仍收取保费）。16第九条17保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。案例•王某2000年10月17日为本人投保终身险。按照保险合同，被保险人被确诊患重大疾病时，保险公司按基本保额的2倍给付重大疾病保险金。在条款释义中，保险公司将“重大疾病”限定为10种，其中包括脑中风，释义对“脑中风”做了描述。•2004年7月28日，王某急诊抢救，诊断为蛛网膜下腔出血、左后交通动脉瘤（蛛网膜下腔出血属于急性脑中风范围）。王某手术出院后申请理赔，保险公司以存在免责事由为由拒赔。•法院认为：何谓重大疾病，格式条款第23条释义做了解释，该解释极大限缩了重大疾病的范围，释义条款还对脑中风做了解释，该解释也限缩了对脑中风的通常理解。这些释义限制保险人承担责任的范围，属于保险人应当明确说明的免除保险人责任条款之一。18第十条•1、需要对该类免责条款进行提示；•2、减轻保险人对该类条款说明义务的举证责任。19保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。第十一条20保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。提示义务的标准说明义务的标准说明义务的履行•1、说明的内容：免除保险人责任条款的概念、内容、法律后果•2、说明的形式：书面、口头（保险人举证）•3、说明的程度：通常人（具有一般知识与智力水平的保险外行人）能理解的程度•4、说明的判断：结合说明的内容与说明的对象判断21第十二条22通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。第十三条23保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。说明义务举证责任第十四条24保险合同中记载的内容不一致的，按照下列规则认定：（一）投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的，以投保单为准。但不一致的情形系经保险人说明并经投保人同意的，以投保人签收的保险单或者其他保险凭证载明的内容为准；（二）非格式条款与格式条款不一致的，以非格式条款为准；（三）保险凭证记载的时间不同的，以形成时间在后的为准；（四）保险凭证存在手写和打印两种方式的，以双方签字、盖章的手写部分的内容为准。第十五条25保险法第二十三条规定的三十日核定期间，应自保险人初次收到索赔请求及投保人、被保险人或者受益人提供的有关证明和资料之日起算。保险人主张扣除投保人、被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料期间的，人民法院应予支持。扣除期间自保险人根据保险法第二十二条规定作出的通知到达投保人、被保险人或者受益人之日起，至投保人、被保险人或者受益人按照通知要求补充提供的有关证明和资料到达保险人之日止。•1、被保险人主张保险人应当承担逾期核定的违约责任的，应当对自己于何时向保险人提出赔付请求和提交资料的事实负担证明责任；•2、保险人主张在核定期间因补齐资料需要暂停计算的，由保险人对于自己于何时向被保险人一方发出一次性补齐通知的事实负担证明责任；•3、被保险人一方主张核定期限暂停后应恢复计算的，由被保险人一方对自己于何时将补齐资料送达保险人处的事实负担证明责任。26第十七条27保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义，或者虽不符合专业意义，但有利于投保人、被保险人或者受益人的，人民法院应予认可。第十八条28行政管理部门依据法律规定制作的交通事故认定书、火灾事故认定书等，人民法院应当依法审查并确认其相应的证明力，但有相反证据能够推翻的除外。事故认定书是关键的证据，但不是不可否定的证据严重违反程序、明显违背常理的认定书，不得作为认定事实的依据谢谢29